《Children》：Single-Port Robotic-Assisted Pneumovesicoscopic Cohen Ureteral Reimplantation for Persistent High-Grade Bilateral Vesicoureteral Reflux in a Child: A Case Report
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背景/目的：高分级膀胱输尿管反流（vesicoureteral reflux, VUR）在保守治疗或内镜治疗失败时可能需要确定性重建手术。尽管机器人辅助输尿管再植术在儿童中的应用日益增多，但已发表的临床经验主要涉及膀胱外入路或多孔膀胱内手术。研究人员描述了使用
背景/目的：高分级膀胱输尿管反流（vesicoureteral reflux, VUR）在保守治疗或内镜治疗失败时可能需要确定性重建手术。尽管机器人辅助输尿管再植术在儿童中的应用日益增多，但已发表的临床经验主要涉及膀胱外入路或多孔膀胱内手术。研究人员描述了使用da Vinci单孔（SP）系统完成的纯膀胱内Cohen再植术。病例展示：一名7岁女童尽管接受过两次既往葡聚糖/透明质酸共聚物注射治疗，仍出现复发性发热性尿路感染和急性肾盂肾炎。排尿性膀胱尿道造影（voiding cystourethrography, VCUG）证实持续性双侧VUR（右侧V级和左侧IV级）。锝-99m二巯基丁二酸（technetium-99m dimercaptosuccinic acid, DMSA）肾显像显示分肾功能右侧38.98%和左侧61.02%，并存在与肾瘢痕形成一致的皮质缺损。该患儿接受了单孔机器人辅助气膀胱镜下双侧Cohen输尿管再植术。术中移除既往注射材料，建立双侧跨三角区黏膜下隧道，并使用间断5-0聚乳酸910缝合线将双侧输尿管再植。总麻醉时间、手术时间和操纵台时间分别为375分钟、310分钟和250分钟。术中出血极少，未放置引流管或Double J支架。术中未发生并发症。术后第2天出现一过性呕吐伴粪便嵌顿，经甘油灌肠和短暂肠道休息后缓解。患儿在术后第4天耐受常规饮食，并于术后第5天出院。在术后6个月早期随访时，该患儿保持无症状，超声检查未见梗阻。结论：本病例证明了在患有难治性双侧高分级VUR的儿童中，纯膀胱内da Vinci SP Cohen再植术具备技术可行性。未来需要对不同入路进行比较效果评估以及进行更长期的临床随访。
**研究背景**
开放输尿管再植术始终是治疗儿童膀胱输尿管反流（vesicoureteral reflux, VUR）的基准方法。气膀胱镜技术（pneumovesicoscopy）以微创入路重现膀胱内Cohen跨三角区修复，已获得良好的治疗效果。与开放手术相比，气膀胱镜手术可能缩短住院时间并降低围手术期并发症发生率，但通常需要更长的手术时间以及更高水平的体内缝合技术。膀胱内Politano-Leadbetter重建术亦有报道，但对手术技术要求更高。机器人辅助系统提供放大的三维视野、可转腕器械和优化的缝合工效学，然而多数儿童机器人辅助再植术采用膀胱外Lich-Gregoir入路。膀胱内机器人Cohen再植术仅在动物模型和有限的多孔临床经验中得到验证。儿童da Vinci单孔（SP）系统的应用仍具选择性，减孔输尿管再植术主要采用单孔加一辅助孔的膀胱外手术方式。一项2026年的动物研究使用5G控制蛇臂机器人平台在幼猪中完成了单孔气膀胱Cohen重建。据研究人员所知，此前尚无儿童纯膀胱内气膀胱镜Cohen再植术联合da Vinci SP系统的临床报道。
**研究方法**
研究人员报告了一例7岁女童的病例资料。该患儿出生于2018年，出生体重3430 g，围产期及新生儿期无明显异常，生长发育正常。婴儿期即发现双侧VUR，初始右侧IV级、左侧V级，并伴有突破性尿路感染。2019年5月因突破性尿路感染接受首次双侧输尿管口下Deflux注射治疗，膀胱镜检查显示右侧输尿管口异常、左侧输尿管口呈外侧移位"高尔夫洞"样外观，伴轻度膀胱小梁形成。术后复查显示残余反流右侧II级、左侧IV级。2019年8月因显著残余反流接受第二次双侧Deflux注射，术中见双侧输尿管口松弛，左侧存在周围肌力薄弱及既往注射材料移位。2023年4月因发热性尿路感染住院治疗，DMSA肾显像和超声随访未见显著变化。2024年7月再次因复杂性尿路感染住院，超声显示右肾盂轻度肾积水，尿流动力学检查提示尿流良好。2025年10月发生更严重的突破性感染，白细胞计数25,610/μL，中性粒细胞90.2%，C反应蛋白15.612 mg/dL，尿培养因标本在抗生素暴露后采集未见细菌生长。排尿性膀胱尿道造影（voiding cystourethrography, VCUG）证实持续性双侧重度VUR：右侧V级、左侧IV级。锝-99m二巯基丁二酸（technetium-99m dimercaptosuccinic acid, DMSA）肾显像显示分肾功能右侧38.98%、左侧61.02%，多处皮质示踪剂摄取减低区符合反复肾盂肾炎所致肾瘢痕形成。鉴于两次Deflux注射后仍出现反复发热性或突破性尿路感染及持续性重度反流，研究人员决定实施确定性手术矫正。
手术在全身麻醉和截石位下进行。经2-cm脐部切口，在膀胱镜直视引导下放置两根2-0聚乳酸910（Vicryl）牵引缝线固定膀胱，将单孔机器人入路套管直接置入膀胱，建立气膀胱工作空间并对接da Vinci SP系统。术前采用国际儿童尿控协会（International Children's Continence Society, ICCS）公式（30 + 年龄×30 mL）和Koff公式估算膀胱容量为240–270 mL。脐至膀胱三角区距离超过10 cm，被认为是评估SP气膀胱手术工作长度和膀胱内空间是否充分的重要解剖学指标。术中识别双侧输尿管口，游离双侧输尿管，移除残余葡聚糖/透明质酸共聚物，按Cohen技术建立跨三角区黏膜下隧道，隧道长度2.5–3 cm，输尿管直径3–4 mm，将双侧输尿管分别移位至对侧隧道，使用间断5-0聚乳酸910缝合线以腕式机器人器械固定新输尿管口。气膀胱压力维持在12 mm-Hg，术毕置入12 Fr硅胶Foley导尿管，未放置引流管或Double J支架。
**研究结果**
**技术可行性及围手术期结果**：手术顺利完成，无术中并发症或中转开放手术。总麻醉时间375分钟，手术时间310分钟，操纵台时间250分钟。术中出血极少。术后第2天出现一过性呕吐，影像学提示肠管扩张和粪便嵌顿，经甘油灌肠和短暂肠道休息后缓解。患儿术后第4天耐受常规饮食并拔除导尿管，术后第5天出院。围手术期自术后第0天至第5天使用头孢唑林（750 mg静脉滴注，每8小时一次）抗感染治疗。
**短期随访结果**：术后6个月随访时，患儿无排尿困难、下腹痛、腰痛或发热等临床症状。肾超声检查显示双肾回声正常，右肾大小76.7 mm×31.4 mm，左肾90.0 mm×41.2 mm，无肾积水、钙化、局灶性病变、肿块、囊肿或积液，膀胱无结构异常或黏膜增厚。术后6个月尿常规显示红细胞0–2/高倍视野（HPF），白细胞0–5/HPF，蛋白、隐血、亚硝酸盐及白细胞酯酶均阴性，尿液清亮呈黄色。
**讨论与结论**
讨论部分强调，本病例中da Vinci SP系统的可转弯摄像头和腕式器械使术者能够通过单一脐部入路完成双侧输尿管游离、既往注射材料移除、跨三角区隧道建立和体内缝合，支持了该术式的技术可行性。膀胱外与膀胱内机器人再植入路的差异具有重要临床意义：一项包含22项研究、1362例儿童的系统综述报告机器人辅助膀胱外再植术的总体成功率为92%，而膀胱
