《Journal of Dental Research》：How Patients Define Quality in Dental Care: A Qualitative Systematic Review
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以患者为中心的护理（patient-centered care）是高质量医疗保健的核心，然而对于患者自身如何定义牙科护理质量的系统层面理解仍然有限。本系统评价采用Donabedian框架（Donabedian framework）综合定性证据，考察患者对牙科护
以患者为中心的护理（patient-centered care）是高质量医疗保健的核心，然而对于患者自身如何定义牙科护理质量的系统层面理解仍然有限。本系统评价采用Donabedian框架（Donabedian framework）综合定性证据，考察患者对牙科护理的看法，并识别由患者自身定义的质量核心要素。对6个数据库进行了截至2025年7月的全面检索。纳入考察患者对牙科护理提供相关观点、体验和价值观的定性及混合方法研究。使用乔安娜·布里格斯研究所批判性评估工具（Joanna Briggs Institute Critical Appraisal tool）评估研究质量，并采用主题综合法（thematic synthesis）对数据进行综合。纳入了涵盖不同人群和牙科护理背景的36项研究。四个分析性主题描述了患者如何定义高质量牙科护理：（1）影响对牙科护理信心的组织和结构条件；（2）在经验丰富的手中感到安全，反映感知的临床能力；（3）人际关怀作为感知质量的基础，涵盖尊重、同理心、沟通和共同决策；（4）关系连续性作为随时间变化的患者相关结局。患者将护理的关系性、情感性和系统性特征解释为卫生系统导向的象征性指标，特别是在技术能力难以评估的背景下。这些指标在多次就诊中累积，塑造了对未来护理的期望并影响参与度，尤其是在有脱离风险的人群中，突显了关系和组织维度在患者定义的牙科护理质量中的核心地位。
引言
以患者为中心的护理（patient-centered care）是当代医疗保健交付中的既定原则，但常被视为个体医患互动的属性，而非更广泛的系统约束和激励。这可能导致患者如何体验和评价护理系统被忽视。患者体验不仅反映对离散就诊的满意度，还反映患者如何解读护理过程和系统优先级。在口腔健康政策日益强调组织、可持续性和公平性的背景下，理解患者如何在系统层面概念化质量仍然有限。当技术质量难以评估时，患者可能依赖连续性护理、沟通和成本透明度等可观察特征作为系统质量的指标。Donabedian结构-过程-结果模型（Donabedian structure-process-outcome model）为将组织特征与患者相关结局联系起来提供了系统导向框架。本系统评价旨在综合定性研究，应用该框架阐明护理的结构和过程特征如何被患者解读，并塑造信心、信任和长期参与。
方法
研究设计：研究方案注册于PROSPERO（CRD42024557618），遵循Cochrane指南，报告遵循PRISMA声明和ENTREQ指南。采用适用于定性证据综合的PICo框架（population, interest of phenomena, context）指导检索策略。
检索策略：系统检索MEDLINE（via PubMed）、EMBASE、CINAHL/APA PsycInfo（via EBSCO）和Web of Science（via Clarivate），检索截至2025年7月。检索策略最初针对MEDLINE开发，使用MeSH和自由文本词，随后调整至其他数据库。检索限于英文发表，无日期和期刊限制。灰色文献通过ProQuest和Google Scholar识别。
纳入标准：纳入亲自接受牙科护理的人类参与者的定性研究，涵盖初级、二级和三级护理及教学机构。使用定性数据收集方法（如焦点小组、半结构化访谈或定性问卷调查）和定性分析方法（如主题分析、民族志或扎根理论）的研究。混合方法研究若包含定性数据收集或分析则符合条件。研究需报告患者对牙科护理交付和质量的价值观、观点、看法、体验、满意度或态度，包括感知的促进因素和障碍。
筛选和选择：标题和摘要由2名评审者独立筛选，使用ASReview Lab v1.1主动学习工具减少筛选疲劳。至少1名评审者认为可能相关的记录进入全文筛选。全文由2名评审者独立评估，评审者间一致性Cohen's kappa（κ）为0.93。分歧通过讨论解决，必要时咨询第三名评审者。
数据提取：2名评审者使用结构化提取表独立提取数据，包括作者、年份、研究环境、参与者特征、招募方法、样本量、研究设计、数据收集和分析方法以及与患者看法和体验相关的结果。
数据综合：采用主题综合法。首先，对纳入研究的发现进行逐行编码，由2名评审者独立进行，迭代比较新代码与现有编码框架。达到主题充分性后，将相关代码转移至ATLAS.ti（版本23.2.1）并组织成层级树结构。通过持续比较生成描述性主题，并通过迭代比较和解释性分析发展高阶分析性主题。分析性主题由参与者引文支持，分歧通过第三名评审者讨论解决。
质量评价：由1名评审者使用JBI批判性评估工具（JBI Critical Appraisal Tool）进行，由第二名评审者独立核对，分歧通过讨论解决。
结果
研究特征：共筛选2,094条唯一记录，91篇进入全文评估，最终36篇纳入。研究在北美、欧洲、亚洲和大洋洲的公共和私人牙科环境中进行，包括大学诊所、社区牙科中心、专科服务和初级保健实践。研究人群从青少年（10–19岁）到老年人（最高92岁），部分研究关注特定亚组，如女性、移民、原住民社区、青少年、牙科焦虑患者、口面部疼痛患者或创伤相关牙科体验患者。多数研究采用半结构化深度访谈，其他使用焦点小组、访谈-焦点小组结合设计或在线患者评论分析。
质量评价：纳入研究在核心领域显示出良好的方法学一致性，大多数研究明确表述了方法论、数据收集、分析和解释之间的协同性，并报告了伦理批准和参与者引文支持的发现。然而，研究者反思性的报告不够一致，部分研究未明确描述研究者定位或对研究过程的影响。
主题分析：共提取191条参与者引文。四个分析性主题如下：
主题1：组织与结构决定因素
患者对牙科护理的信心受临床接触之外的服务组织和交付方式强烈影响。及时获得护理被解读为尊重患者时间和诊所运营效率的指标，长等待时间与不满和信心下降相关。预约困难，尤其是急性护理，阻碍患者寻求必要治疗。费用可负担性是护理连续性的主要决定因素，高治疗成本导致治疗延迟、护理路径中断或回避牙科服务。无效或漫长的转诊过程损害信心，而主动协助转诊被视为优质护理的组成部分。临床环境的清洁度、治疗空间的私密性和现代牙科技术的使用也与更高的感知护理质量相关。
主题2：在经验丰富的手中感到安全
患者通过临床医生的资质、培训、执业年限和就诊期间的行为来评估专业能力。相关、最新的培训和资格常被等同于能力，执业时间长度被解释为专业知识的标志。当这些能力指标在治疗前明显时，患者对提供者更有信心，整体满意度更高。专业存在和行为通过可观察的行为判断，如详细彻底的检查被感知为令人安心。医生在操作过程中的专心致志，例如没有分心或同时处理多项任务，被解读为专业性和技术能力的指标，增强了安全感和信心。
主题3：人际关怀作为感知质量的基础
患者通过确认其人格、情感需求和自主性的人际体验来评价牙科护理质量。患者重视被当作个体而非临床病例对待，尊重和专注的互动增强支持感，而轻蔑或物化体验损害信任。被倾听和认真对待其担忧是患者对提供者信心的核心。清晰全面的沟通是信任和控制感的基础。详细解释诊断和拟议治疗方案使患者安心，避免技术行话的说明有助于理解。治疗方案的透明度尤为重要，患者希望被告知所有合理替代方案，选择性披露被视为限制自主权并侵蚀信任。共享决策培养平等感和对护理的共同控制。对牙科恐惧和焦虑的承认进一步塑造体验。疼痛、漫长或痛苦的操作加剧焦虑，而当提供者以同理心、耐心和有意的恐惧管理策略（如提供安抚或长时间操作中的休息）回应时，满意度更高。
主题4：关系连续性作为患者相关结局
患者将信任描述为从持续关系中产生，而非孤立就诊。关系连续性使临床医生能够识别患者的病史、偏好和担忧，减少重复解释的需要，并强化护理是个性化而非交易性的感觉。被认识和记住增强信任，增加就诊时的舒适感，并支持持续参与。当连续性存在时，重复就诊和定期复查被视为安心而非多余，持续监测被解释为关注和责任的证据。连续性将重复预约转变为连贯的护理轨迹，增强对临床医生和医患关系稳定性的信任。
讨论
综合表明，患者对牙科护理的信心较少受难以评估的技术质量影响，而更多通过关系连续性、人际关怀和系统级组织来评估。这些特征作为象征性指标，既是患者相关的代理结局，也是信任的输入，信任随积累而塑造对后续护理的解读和长期参与。结合符号互动主义视角，结构和过程并非中性输入，而被患者解释为合法性、安全性和关怀的道德与象征信号。例如，治疗成本被解读为系统是否优先考虑患者利益的指标，及时性和行政效率则作为系统价值观的线索，独立于医患互动塑造信任。这一解释途径在Donabedian框架中明确呈现：结构和过程特征被患者评估，产生患者相关的代理结局，并通过关系连续性机制形成纵向信任，进而影响后续解读和参与。
临床意义：传统优化框架优先成本控制和临床结局，将患者舒适或沟通视为次要。本综述表明，患者重视这些特征不仅是因为即时体验益处，还因为它们作为推断系统导向和可信度的象征线索。当技术能力和系统优先级对患者基本不透明时，可见的护理特征成为系统价值观的代理。这些指标纵向运作，重复的连续性或行政响应体验累积成对未来行为的预期。系统权衡常牺牲关系连续性以减少等待时间，但这损害信任并导致患者脱离。行政过程虽被视为边缘，却是护理导向的高度可见指标。患者报告体验不能替代临床安全或有效性，但作为补充维度塑造解释、参与和利用。
教育与政策意义：能力、信任、沟通和共享决策等主题与既定的医疗专业精神领域重叠，但患者并非将其视为离散的专业属性，而是通过持续护理遭遇解读的系统中介信号。政策层面，将患者体验纳入质量框架可捕捉系统特征在实践中如何被解读，支持情境化的质量评估方法。
研究意义：由于系统回避或拒绝护理很少出现在发现中，脱离参与反应的普遍性可能被低估。未来研究应明确纳入已脱离牙科护理的患者。常规纵向测量患者体验作为质量改进的一部分是必要的，现有研究多关注单次护理事件，可能低估关系连续性和共享决策。需要开发并验证结构化工具，同时结合定性访谈，以实现纵向监测并纳入脱离患者。
局限性：主要研究依赖参与牙科护理的样本，限制了公平性分析，可能解释缺乏与歧视和文化敏感性相关的主题。综合依赖回顾性报告，可能受回忆或后续经历影响。脱离牙科护理的患者未被代表，且研究间情境报告不均衡。这些局限性反映了现有证据中的空白以及牙科患者体验常规报告中的结构性沉默。
结论
本定性综合基于Donabedian框架，展示了护理的结构和过程特征如何作为象征性指标，随着时间的推移塑造患者体验。在患者不易观察技术质量和系统优先级的口腔健康系统中，这些指标的解读重要性更高，尤其对于有脱离风险的人群。加强牙科护理质量需要将患者体验作为与临床绩效并列的核心结局，通过促进关系连续性、透明度和以患者为中心的可及性改革来实现。
