《读者来信：80岁及以上患者成人脊柱畸形手术后的临床结局和机械并发症：一项倾向评分匹配的比较研究》

《Global Spine Journal》：Letter to the Editor: Clinical Outcomes and Mechanical Complications After Adult Spinal Deformity Surgery in Patients Aged 80 Years or Older: A Propensity Score-Matched Comparative Study

　　

致编辑：

我们怀着浓厚的兴趣阅读了Inoue等人的研究，该研究比较了长节段成人脊柱畸形（ASD）重建术后，年龄<80岁与≥80岁患者的机械性结局。¹ 值得肯定的是，作者关注了临床上重要且日益常见的老年人群体，并突出了椎体骨质量和术后机械性对线的相关性。然而，有若干问题值得谨慎对待。

首先，研究的核心因果解释仍存在不确定性。倾向性评分模型校正了上端椎（UIV）的Hounsfield单位（HU）、改良虚弱指数评分、术前矢状面垂直轴以及腰椎前凸。这些变量不仅仅是基线协变量；它们可能代表了生物学衰老的表现或下游后果。因此，以这些变量进行匹配解决的是：具有相似虚弱程度、局部骨质量和畸形程度的80岁患者与年轻患者是否风险相当，而非年龄本身是否在真实世界的ASD人群中导致风险增加。这是一个临床上有效的条件性问题，但与"年龄本身不重要"这一更广泛的推论有所不同。匹配后组间差异的减弱可能部分反映了通过匹配移除了衰老增加机械脆弱性的通路。

其次，从骨骼健康的角度来看，该研究对"骨质量"的定义是不完整的。研究报道了股骨颈双能X线吸收法T值和UIV HU，但这两项指标均无法全面表征ASD患者的骨骼脆弱性。退行性脊柱改变、椎体旋转、血管钙化和既往骨折均可能影响常规骨密度指标的解读；此外，HU仅是局部小梁骨衰减的替代指标，而非对骨折抵抗力的全面评估。这些患者的骨质量还取决于常见的椎体骨折、骨转换、维生素D水平、肌肉减少症、跌倒风险，以及骨质疏松治疗的时间和有效性。特立帕肽与骨质疏松患者ASD术后近端交界区失败率降低相关，² 而骨质量差仍是公认的导致近端交界区后凸/失败的因素。³

第三，使用ROC曲线下面积推导的接近102 HU的值作为潜在高风险范围需要审慎。HU阈值随扫描设备类型、采集方案、重建核函数、感兴趣区放置位置和椎体水平而异。更重要的是，从相对较小的80岁子集中推导的阈值，且近端交界区失败（PJFx）事件数量有限，存在乐观偏倚的风险。既往研究已将低CT衰减值与近端交界区并发症相关联，⁴ 但尚未确立通用的、可广泛外推的UIV HU临界值。与其暗示一个临床阈值，不如将HU纳入多因素、经外部验证的骨折风险模型中，该模型还应包括年龄调整后的对线、内固定构型特征、骨质疏松治疗以及肌肉状态。

第四，术后骶骨倾斜角不应被解释为可单独调节的目标。骶骨倾斜角受骨盆入射角的约束，并与腰椎前凸、骨盆倾斜角、胸椎代偿和整体对线相互依存。术后骶骨倾斜角偏低可能是持续代偿或矫正不足的标志，但也可能反映了患者特异性的解剖形态。在老年人中，追求常规对线目标本身可能增加近端交界区应力，如果矫正程度超过了年龄调整后的对线需求。年龄调整后的对线概念正是为了避免过度矫正相关的机械并发症而提出的。⁵ 因此，术后骶骨倾斜角与PJFx之间的关系应结合年龄调整后的比例对线和前凸分布进行评估，而非作为独立的矫正目标。

总之，该研究适当地将关注点从单纯的 chronological 年龄转向了骨骼和生物力学脆弱性。然而，其发现应被视为假设生成的：对于接受ASD手术的80岁以上患者的最佳治疗，需要综合评估骨脆弱性、肌肉功能、个体化对线目标以及围术期骨活性治疗——而非仅依据年龄或单一HU阈值。

ORCID iD

Lingyu Wang https://orcid.org/0009-0003-1263-8642