内皮角膜移植术中水肿相关角膜混浊的术中管理

《JCRS Online Case Reports》：Intraoperative management of edema-related corneal clouding during endothelial keratoplasty

　　

描述了一种在内皮角膜移植术中逆转水肿相关角膜混浊的技术。在 2 例内皮移植手术（后弹力膜内皮角膜移植术和超声乳化联合后弹力膜剥离自动内皮角膜移植术）中，角膜水肿阻碍了手术的继续进行。为了迅速恢复视野并便于移植片正确定位，应用 50% 葡萄糖溶液以改善角膜透明度。这使得两项手术均能成功完成，且无需废弃供体组织。次日，双角膜均完全透明。

内皮角膜移植技术——后弹力膜剥离自动内皮角膜移植术（DSAEK）和后弹力膜内皮角膜移植术（DMEK）——已很大程度上取代了穿透性角膜移植术，成为治疗 Fuchs 内皮营养不良和大泡性角膜病变的主要手术方法。这些技术提供了更快、更完全的视觉康复，且排斥反应风险更低。然而，术中角膜水肿往往会阻碍 DMEK/DSAEK 移植片的视野，使手术在技术上具有挑战性。角膜透明度也是在这两种手术之间进行选择的关键因素，因为在插入移植片后，足够的清晰度对于在展开前准确评估移植片方向至关重要，并通过空气或气体泡定位移植片，确保内皮面朝向受体角膜。

为了术前减少角膜水肿，外用高渗溶液已使用了一段时间。术中，几种技术可以改善视野，包括眼内照明器辅助的 DMEK、术中光学相干断层扫描（OCT）成像和上皮刮除术。此外，甘油和葡萄糖等药物在术中也被用于暂时增强角膜透明度。

在本研究中，我们描述了一种在角膜水肿显著的眼睛内皮角膜移植术中使用 50% 葡萄糖溶液的技术。

手术技术
准备 DSAEK 或 DMEK 移植片并轻柔注入前房，随后缝合切口。对于角膜水肿严重的病例（源于内皮泵功能障碍、角膜明显增厚或急性角膜水肿），首先刮除角膜上皮。仅此操作即可改善前房视野。随后，每 30 秒向角膜表面滴注一次 50% 葡萄糖，持续 10 分钟。在这些患者中，角膜透明度立即改善，使手术得以完成。应用 50% 葡萄糖后，用平衡盐溶液冲洗眼表，以防止高渗溶液与供体组织或眼内结构接触。

结果
该技术应用于 3 例病例，结果改善了视野并成功完成手术。第一和第二例涉及角膜严重水肿眼睛的超声乳化联合 DSAEK 手术，最初由于前房视野不佳而无法继续超声乳化。应用 50% 葡萄糖约 10 分钟后，角膜开始变清，手术得以完成（图 1）。第三例涉及 DMEK 手术中后弹力膜切除后的术中角膜混浊（图 2）。同样，使用 50% 葡萄糖使角膜清晰度得以恢复（视频 1）。眼压保持正常，术后角膜清晰，未观察到并发症。

图 1
超声乳化-DSAEK：使用 50% 葡萄糖溶液前后角膜透明度对比。

图 2
DMEK：使用 50% 葡萄糖溶液前后角膜透明度对比。

视频 1
DMEK 手术：使用 50% 葡萄糖溶液前后角膜透明度对比。

讨论
角膜透明度是内皮手术的关键因素。角膜水肿是造成手术困难和失败的最常见原因之一，因为它影响了眼内结构的视野。内皮角膜移植技术（如 DMEK 和 DSAEK）之间的选择也取决于角膜透明度。

针对此术中并发症的可用的管理选项包括术前医学稳定角膜。外用高渗溶液似乎是治疗较轻型角膜水肿和其他角膜疾病的安全有效疗法；然而，它们必须术前处方且疗效有限。

在水肿角膜中术中使用眼内照明器具有优势，因为切线照明增强了移植片细节的视野，包括皱褶、位置以及相对于角膜基质的方向。然而，该技术需要连接到玻璃体切割机，从而增加成本，且设备必须在手术室随时可用。

与手术显微镜集成的术中 OCT 允许在外科医生的目镜内显示实时图像。即使在角膜水肿显著且直接视野受损的复杂病例中，OCT 成像也便于评估移植片方向并减少对额外操作的需求。然而，这项技术昂贵且在大多数手术中心并非广泛可用。

上皮刮除术是治疗显著影响视力的前角膜病理的一种成熟且有效的程序。上皮基膜异常可能发生在有内皮疾病的眼睛中，治疗它们有时可以改善眼表规则性和视力。然而，这种方法在轻度水肿和有限混浊的病例中更有效。

术中高渗剂，如甘油，因其渗透作用已被证明对管理角膜水肿有用。角膜变清通常发生在 30 到 40 秒内，并可能持续几分钟。研究证明了不同浓度甘油的疗效，且在上皮刮除后应用它显著改善角膜清晰度，允许在视网膜手术中可视化后节段。尽管有效且成本低，但甘油在手术室并非常规备有。

50% 和 40% 葡萄糖眼药水已被用于糖尿病酮症酸中毒患者，以缓解角膜水肿和术后角膜水肿。在一篇近期论文中，比较了甘油、甘露醇、NaCl、葡萄糖和平衡盐溶液在减少人类移植角膜水肿方面的有效性。该研究证明甘油，其次是甘露醇，能有效减少角膜厚度。作者建议将这些药物纳入术前或术中方案可能优化角膜水肿显著患者的结果。

Edelhauser 等人表明，只要存在必要的离子，角膜内皮可以耐受广泛的溶液渗透压范围（200 至 400 mOsm）而没有明显的内皮细胞损伤。50% 葡萄糖溶液的渗透压约为 2500 至 2800 mOsm/L——大约是房水（300 mOsm/L）的 8 到 9 倍。理论上，如果此溶液与供体组织直接接触，可能会发生细胞损伤。因此，在滴注高渗溶液后，用平衡盐溶液冲洗眼睛，以防止溶液与眼内结构或供体组织接触。这是一种超说明书用药，仍需要进一步研究 50% 葡萄糖溶液对内皮细胞和眼内结构的毒性。

另一方面，50% 葡萄糖溶液被麻醉医师广泛使用，并在大多数手术中心易于获得。它是无菌的，因为静脉给药用于治疗低血糖。每 30 秒滴注 1 滴，水肿角膜在 10 分钟内恢复透明度，使手术得以完成。这种方法有助于防止由于对水肿角膜中内皮细胞的过度操作而导致的供体组织丢失，从而最大限度地减少细胞损失。在用此方法治疗的 3 名患者中，术中获得了足够的角膜清晰度以完成手术，并观察到良好的术后透明度。

这些病例中前房视野的立即改善特别相关，特别是在替代技术不可用的环境中。值得注意的是，该技术仅对表现为角膜水肿而无上皮纤维化、瘢痕或其他降低透明度的病理的角膜有效。此外，由于功能障碍的内皮被替换，角膜水肿的根本原因在术后得到解决。

总之，在角膜水肿病例中术中使用 50% 葡萄糖代表了一种改善手术视野的简单、具有成本效益且广泛可及的方法。

已知内容
甘油对管理角膜水肿有用，显著改善角膜清晰度并实现前段和后段可视化。

本文新增内容
使用 50% 葡萄糖显著改善了角膜清晰度。由于麻醉医师常规使用此溶液治疗低血糖，因此在大多数手术中心易于获得。