简单先天性上睑下垂与腱膜性上睑下垂中"闭合式后路提上睑肌前徙术"的对比评价

《Orthopaedic Nursing》：Comparative evaluation of “closed posterior levator advancement” in simple congenital and aponeurotic ptosis

　　

摘要：目的：本研究的目的是比较"闭合后路提上睑肌推进术"（CPLA）在治疗提上睑肌功能（LF）良好的获得性腱膜性上睑下垂和单纯先天性上睑下垂中的疗效差异。材料与方法：对20名成人患者进行了前瞻性干预研究，其中10例为单纯先天性上睑下垂，10例为LF≥8 mm的获得性腱膜性上睑下垂。排除复杂型、外伤后、神经源性上睑下垂及既往有眼睑手术史者。详细采集病史，并评估最佳矫正视力、上睑缘反射距离（MRD1）、睑缘-皱襞距离、LF、贝尔现象、眼表疾病指数（OSDI）及苯肾上腺素试验。对20只眼行CPLA手术，随访3个月。结果：研究对象年龄18至64岁，男女比例为11∶9。9例腱膜性和1例先天性重度上睑下垂，其余10例为轻-中度上睑下垂。腱膜性组的病因包括退行性（2例）、隐形眼镜佩戴（1例）、过敏性结膜炎（3例），4例为特发性。两组成功率均为90%。上睑下垂矫正量与LF（rs = 0.6，P = 0.004）及苯肾上腺素试验（rs = 0.7，P < 0.001）呈正相关。腱膜性组的并发症包括睑闭合不全（2/10）、主观性干眼（2/10）、结膜下出血（1/10）、睑球粘连（1/10）、颞侧上翻（1/10）及过度矫正（1/10）。先天性组仅出现1例矫正不足（1/10）。结论：CPLA是治疗轻-中度单纯先天性上睑下垂及所有程度提上睑肌功能良好的腱膜性上睑下垂的有效术式。苯肾上腺素试验对预测上睑下垂矫正量具有参考价值。

引言

上睑下垂修复的后路入路具有微创、无瘢痕等优点。[1] 最早报道将后路提上睑肌切除联合睑板切除术治疗先天性上睑下垂的是Blaskovicz。[2] 三十年后，Berke提倡在先天性上睑下垂中行提上睑肌切除术而不切除睑板。[3] 此后，针对提上睑肌功能良好（LF）的轻度上睑下垂，Fasanella和Servat提出切除结膜-睑板、Müller肌及提上睑肌（LPS）。[4] 随后，在Fasanella-Servat术切除组织的组织病理学标本中，仅能观察到结膜、Müller肌和睑板。[5] Putterman进一步改良Fasanella-Servat术，仅切除Müller肌和结膜（MMCR），不切除睑板。[6]

关于Fasanella-Servat术上睑提升机制的争议仍在继续，另有一项组织病理学研究显示切除标本中平滑肌极少或无。作者得出结论，Fasanella-Servat术的有效性基于垂直方向后层缩短、伤口继发性挛缩瘢痕化以及Müller平滑肌-提上睑肌腱膜复合体在睑板上的折叠或推进。[7]

经结膜提上睑肌腱膜推进及折叠术，分别称为"白线推进术"和"提上睑肌悬吊术"，在先天性及腱膜性轻至重度、提上睑肌功能尚可至良好的上睑下垂中显示出与提上睑肌切除术相当的疗效。[8-11]

"闭合后路提上睑肌推进术"（CPLA）结合了MMCR和提上睑肌推进术的原理，已被证明对所有程度提上睑肌功能（LF）≥10 mm的退行性上睑下垂均有效。[12,13] 在一项回顾性分析中，作者报告在393只退行性上睑下垂眼中，98.2%的患者眼睑形态满意，97.5%的双眼对称性在1 mm以内。[13] 本研究比较了CPLA在提上睑肌功能良好的获得性腱膜性和单纯先天性上睑下垂中的疗效。

材料与方法

2020年8月1日至2021年7月31日，在印度一家三级眼科中心进行了一项前瞻性干预研究。已获得机构伦理委员会批准（F.1/IEC/MAMC/70/05/2019/No 513，日期为2019年11月1日），并在印度临床试验注册中心注册（CTRI/2020/07/026685，日期为2020年7月20日）。本研究遵循《赫尔辛基宣言》的基本原则。每位参与者均签署书面知情同意书。共纳入20名连续入组的成人患者，提上睑肌功能≥8 mm，需行单侧手术，其中10例为单纯先天性上睑下垂，10例为获得性腱膜性上睑下垂。参与者分为先天性组和腱膜性组。纳入腱膜性上睑下垂的标准为：在所有注视方向上持续存在的获得性上睑下垂、提上睑肌功能良好、睑皱襞位置偏高或缺如。先天性单纯上睑下垂的诊断基于病史：出生即存在，下注视时上睑下垂减轻，睑皱襞位置正常但轻度或完全缺失。

排除标准包括：先天性复杂型、外伤后及神经源性上睑下垂。需同时行眼睑整形术、既往有眼睑手术史、贝尔现象不佳以及任何眼外肌运动受限者亦被排除在外。

术前评估内容包括：详细病史、最佳矫正视力（BCVA）、上睑缘反射距离（MRD1）、睑缘-皱襞距离（MCD）、提上睑肌功能（LF）、贝尔现象、眼表疾病指数（OSDI）、眼球运动评估、苯肾上腺素试验及可见虹膜征（VIS）。MRD1测量为直视位时角膜光反射到上睑缘中段的距离。MRD1≥1.5 mm为轻-中度上睑下垂，<1.5 mm为重度上睑下垂。[13] MCD为下注视时睑缘与皮肤皱襞之间的距离。OSDI≥24诊断为主观性干眼。[14] 2.5%苯肾上腺素滴入上穹窿10分钟后MRD1增加>1 mm者判为"苯肾上腺素试验阳性"。[8] 若虹膜-巩膜轮廓至少可辨认2-3个时钟方位，则VIS判为阳性。[15]

采用标准化摄影技术，记录上睑下垂严重程度、眼睑形态及LPS功能的术前照片。所有照片由同一名眼科医生（SSingh）在充分照明条件下拍摄，相机与眼同高，距受试者1米处，面部肌肉放松状态下完成。

手术方法

由一位经验丰富的术者（RG）在局部麻醉下为所有20例患者行CPLA手术。标记眼睑皱襞，设计缝合出口位于眼睑皱襞内、距水平睑裂内外端5 mm处。用Desmarres牵开器翻转眼睑，在睑板边缘标记3点：中央点及距中央点内侧和外侧各6 mm处。[图1] 滴入0.5%丁卡因盐酸盐，在结膜与Müller肌之间、上睑板边缘注射2%利多卡因2 ml（含1∶80,000肾上腺素）。提上睑肌推进量根据苯肾上腺素试验结果和上睑下垂严重程度确定。[13] 具体方案如下：轻-中度上睑下垂伴苯肾上腺素反应<2 mm者，提上睑肌推进10 mm联合上睑板切除0.5 mm；重度上睑下垂伴苯肾上腺素反应≥2 mm者，提上睑肌推进10 mm联合上睑板切除1 mm；重度上睑下垂伴苯肾上腺素反应<2 mm者，提上睑肌推进10 mm联合上睑板切除1.5 mm。将4-0丝线（Ethicon，美国新泽西州萨默维尔市）牵引缝合穿过结膜和Müller肌以钩住提上睑肌腱膜下缘，通过眼睑皮肤的明显牵引予以确认。

图1 闭合后路提上睑肌推进术的手术步骤：(a) 标记眼睑皱襞；(b) 放置牵引缝线；(c) 用改良T形钳夹持结膜、Müller肌及提上睑肌后部纤维；(d) 6-0聚丙烯缝合线呈蛇形穿过；(e) 钳夹组织切除；(f) 6-0聚丙烯缝合线外翻并固定。

使用改良T形钳夹持结膜、Müller肌及提上睑肌后部纤维。将6-0聚丙烯缝合线（Ethicon，美国新泽西州萨默维尔市）从上睑预先标记的皮肤皱襞内侧端穿过至结膜侧，靠近T形钳基部。从内侧结膜端向外侧结膜端，紧贴钳基取多个1.5 mm蛇形缝合。缝合线从外侧皮肤皱襞穿出并打结固定于睑皱襞内侧端。钳夹组织予以切除。

术后处理包括：安必仙（氨苄西林胶囊）500 mg每8小时一次，共5天；布洛芬片400 mg每日三次，共2天；妥布霉素滴眼液每日三次，共1周；0.5%羧甲基纤维素钠滴眼液每日三次，共10天。每日用生理盐水清洁眼睑，术后2周拆除聚丙烯缝线。患者每月随访至术后3个月。

研究的结局指标包括：MRD1变化、双眼睑高度对称性及眼睑形态。手术成功定义为同时满足以下四项标准：术后MRD1≥2 mm且≤4.5 mm，双眼睑高度不对称性≤1 mm，与对侧眼相比无过度矫正表现，以及患者主观评估眼睑形态满意。

统计分析

年龄等连续变量以均数±标准差表示。BCVA、上睑下垂量、LPS功能、苯肾上腺素试验和MCD以中位数和四分位间距表示。成功率和并发症率等分类变量以百分比表示。数据使用IBM SPSS统计软件（版本25.0，Armonk, NY: IBM Corp.）进行分析。采用配对t检验评估术后MRD1和MCD的变化。采用Spearman秩相关系数分析上睑下垂矫正量与LPS功能及苯肾上腺素试验的相关性。P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

20例研究参与者年龄范围为18至64岁。男性11例，女性9例。所有患者均完成3个月随访。10只眼为重度上睑下垂，其中腱膜性9例，先天性1例。其余10例为中度上睑下垂。腱膜性组中，2例与年龄相关，1例有隐形眼镜佩戴史，3例有过敏史并频繁揉眼。4例未能发现病因。分组人口统计学细节及上睑下垂参数变化见表1和补充表1。所有患眼VIS均为阴性。两组MRD1均有显著变化（P = 0.001），腱膜性组MCD也有显著变化（P < 0.001）。[图2] Spearman秩相关系数为0.6（P = 0.004），表明LF与上睑下垂矫正量之间存在中等正相关。苯肾上腺素试验与上睑下垂矫正量之间呈强正相关（Spearman秩相关系数0.7，P < 0.001）。术中未发生任何并发症。腱膜性组中有2只眼出现主观性干眼和睑闭合不全（1例为中度，1例为重度上睑下垂），均在术后1个月时出现，予人工泪液替代治疗。干眼症状于3个月时消退，停用人工泪液。先天性组和腱膜性组各有1例分别出现矫正不足和过度矫正。[表2] 矫正不足者通过结膜入路行LPS切除术处理。因患者主观满意，过度矫正和颞侧上翻未予干预处理。

过度矫正的眼也出现了结膜下出血，一周后自行消退[图3]。表1：人口统计学特征及术后结果参数的变化。补充表1：研究参与者的人口统计学和临床数据。图2：术前及术后临床影像：(a) 一名18岁男性左眼先天性上睑下垂；(b) 术后3个月影像；(c) 一名24岁女性左眼腱膜性上睑下垂术前影像；(d) 术后3个月影像；(e) 一名20岁男性右眼腱膜性上睑下垂术前影像；(f) 术后3个月影像；(g) 一名60岁男性右眼腱膜性退变性上睑下垂术前影像；(h) 术后3个月影像。表2：两组手术的术后并发症。图3：两组的术后并发症：(a) 一名18岁女性右眼先天性上睑下垂术前影像；(b) 术后影像显示矫正不足；(c) 一名54岁女性右眼腱膜性上睑下垂术前影像；(d) 术后影像显示过度矫正和结膜下出血；(e) 一名24岁女性左眼腱膜性上睑下垂术后出现颞侧悬翘；(f) 一名16岁男性右眼腱膜性上睑下垂术后出现结膜粘连。讨论：上睑下垂矫正的手术干预靶向Müller肌、提上睑肌腱膜或提上睑肌，术式选择由MRD1和提上睑肌功能(LF)决定。本研究比较了穹窿结膜提上睑肌腱膜后缩术(CPLA)在先天性上睑下垂和腱膜性上睑下垂中的疗效。先天性上睑下垂与腱膜性上睑下垂对组织缩短反应不同的预期差异归因于组织病理学差异。先天性上睑下垂中提上睑肌肌纤维发生萎缩或发育不全尚存争议。在获得性腱膜性上睑下垂中，提上睑肌功能保持完整，上睑下垂是由腱膜与睑板脱离或分离所致。然而，免疫组化染色显示先天性上睑下垂和腱膜性上睑下垂具有相似的凋亡指数。已报告的后入路矫正先天性上睑下垂和提上睑肌功能良好的腱膜性上睑下垂的成功率从78%到95%不等。与既往研究相似，本系列中CPLA在先天性组和腱膜性组中的成功率均为90%。Mazow和Shulkin提出，提上睑肌功能良好的先天性上睑下垂可能是出生创伤导致提上睑肌分离的结果，从而解释了两组间可比的疗效。视觉诱导的严重上睑下垂(VIS)被描述为退变性腱膜性上睑下垂的严重形式。VIS阳性与前路上睑下垂手术后较高的失败率相关，因为缝线拉伸、切线效应以及最终提上睑肌腱膜脱离。在本系列中，腱膜性组仅有3例年龄超过50岁，且无VIS阳性或矫正不足者。Oh等人报告轻度至中度退变性上睑下垂中3.3%(3/91)的眼出现矫正不足，重度退变性上睑下垂中2%(6/302)的眼出现矫正不足。我们在先天性上睑下垂组中观察到一例重度上睑下垂(提上睑肌功能8mm)出现矫正不足，腱膜性组中无此类情况。在CPLA中，提上睑肌后缩的范围由苯肾上腺素试验决定。苯肾上腺素使睑板与提上睑肌腱膜在药理学上靠近。试验阳性表明Müller肌中肾上腺素能受体的活力。在Müller肌及其神经受体脂肪变性的病例中可能出现反应不佳。因此，作者强调苯肾上腺素试验阴性并不能排除Müller肌收缩环缩术或提上睑肌固定术的有效性。另一方面，阳性反应有助于在术前向患者展示手术可能的效果。既往报告中有1/303例接受CPLA矫正退变性上睑下垂的患者出现过度矫正。我们观察到苯肾上腺素反应与术后MRD1变化之间存在密切关系。在本系列中，腱膜性组观察到一例苯肾上腺素反应为3mm的过度矫正病例。前路提上睑肌后缩可在变薄的上睑中引起内侧矫正不足。获得性上睑下垂中提上睑肌功能良好的患者颞侧腱膜缝线可能导致颞侧悬翘。我们在腱膜性组中观察到一例轻度颞侧悬翘。由于患者对手术结果满意，未行额外干预。切除含高浓度杯状细胞和附属泪腺的睑板及邻近结膜的一个主要担忧是日后可能发展为干眼症。既往关于CPLA的研究报告主观性干眼症占3.5%(14/393)眼，睑裂闭合不全占1.7%(7/393)眼。我们观察到10%(2/20)眼出现主观性干眼症和睑裂闭合不全，干眼症消退但睑裂闭合不全在3个月时持续存在。由于这两例患者年龄均超过50岁，干眼症的发生可能与年龄相关而非手术方式有关。结膜入路上睑下垂矫正可能因暴露的缝线末端导致角膜擦伤。将睑板游离缘用结膜包裹并外置缝线末端可避免角膜损伤。本研究及既往使用CPLA的研究中均未见角膜损伤病例。Müller肌收缩环缩术术后结膜粘连的发生与亚临床炎症结膜中激活的成纤维细胞反应增强有关。已报告长期使用抗青光眼局部药物的患者在Müller肌收缩环缩术后出现结膜粘连。防腐保鲜剂苯扎氯铵被认为会导致瘢痕性结膜炎。作者建议在围手术期预防性使用全身和/或局部皮质类固醇以减少炎症反应。本研究中5%(1/20)眼出现结膜粘连。该患者有过敏性结膜炎病史。长期使用含苯扎氯铵的抗过敏滴眼液可能是导致结膜粘连发生的易患因素。本研究的优点是前瞻性设计。固有局限包括样本量小、缺乏切除组织的组织病理学分析以及随访时间短，因此无法排除对干眼症的长期影响和复发可能性。还需要更大的样本量来确定CPLA在提上睑肌功能良好的重度先天性上睑下垂中的效用。纳入另一组提上睑肌固定术将有助于深入了解除提上睑肌后缩外Müller肌收缩环缩术的优势。腱膜性组中的过度矫正和颞侧悬翘等并发症可能与腱膜性组相较于先天性组更好的苯肾上腺素反应及MRD1更大变化有关。结论：CPLA是治疗轻度至中度单纯先天性上睑下垂及所有程度提上睑肌功能良好的腱膜性上睑下垂的有效术式。苯肾上腺素试验反应可作为上睑下垂矫正量的有用指导。其并发症与传统后入路上睑下垂矫正术相似。数据可用性声明：本研究期间生成或分析的所有数据均包含在此已发表的文章中[及其补充信息文件]。资金支持：无。利益冲突：作者声明本文不存在利益冲突。