甲状腺眼病管理处于十字路口：对眼整形外科医生的启示

《Orthopaedic Nursing》：Thyroid Eye Disease Management at a Crossroads: Implications for the Oculoplastic Surgeon

　　

**目的：** 采用基于调查的德尔菲法进行初步研究，以就毕业眼科住院医师应具备的范围内适宜的眼眶-眼整形手术达成共识。

**方法：** 由研究所在地的教育任务小组（ETF）招募利益相关者参与调查。招募了由执业且已通过认证的执业眼科医生组成的利益相关者群体，该群体在培训背景、执业地点和执业设置、眼科认证年份方面具有多样性。通过在线问卷（Qualtrics）向利益相关者群体分发了三轮德尔菲调查。通过Cronbach's α检验评估了Likert数据的内部一致性。共识定义为：≥80%的小组成员一致同意，或Likert量表（5代表"强烈同意"）上的平均汇总分数≥4，或Cronbach's α值>0.8。

**结果：** 教育任务小组为德尔菲轮次生成了28项眼眶-眼整形手术技能的清单。共招募了34名利益相关者。第一轮调查的回应率为91.2%。有8项手术达到了>80%的门槛。另有6项手术被建议加入。软件错误导致以下3项手术未记录回应：肉毒杆菌毒素注射治疗良性眼睑肌痉挛、肉毒杆菌毒素注射治疗面肌痉挛、直接眉部提升术；因此这些手术未进入下一轮调查。第二轮调查的回应率为82.3%。有8项手术达到了≥4的平均Likert分数门槛。第二轮调查的Cronbach's α值为0.90。第三轮调查的回应率为82.3%，最终生成了13项眼眶-眼整形手术的清单。

**结论：** 通过德尔菲共识生成了一份包含13项范围适当的眼眶-眼整形手术技能的清单，这些技能对于眼科住院医师培训项目的毕业生而言是必要且适当的。该清单仅为研究机构的成果，不代表美国眼科学会、美国眼科委员会、美国眼科整形外科与重建外科学会或大学眼科教授协会等官方组织的观点。该清单需要进一步完善，不应在未进一步验证的情况下单独使用；然而，它可能有助于课程开发，并可用于生成眼科住院医师的眼眶-眼整形专科胜任力标准。

美国住院医师教育认证委员会（ACGME）对眼科的资格要求规定："住院医师必须能够完成被认为必要的所有医疗、诊断和外科手术。"尽管达到最低标准并不能保证胜任力，但该要求确实规定了在指定的病例类别中必须完成最低数量的必要病例。1这些类别包括"白内障、激光手术、角膜移植、翼状胬肉/结膜及其他角膜、角膜屈光手术、斜视、青光眼、玻璃体视网膜、玻璃体内注射、眼眶-眼整形及眼眶和眼外伤。"1ACGME指出，这些类别"代表了预期毕业眼科住院医师应具备的执业领域和知识"，并且最低数字是"2006年全国住院医师手术量的20百分位数。"12023-2024年完成住院医师培训的眼科住院医师全国住院医师报告显示，记录的眼眶-眼整形及眼眶病例数量差异较大，并且为达到亚专科最低标准所执行的具体眼眶-眼整形和眼眶手术也存在差异。2例如，报告作为主刀医生完成的睑撕裂修复手术数量从3例到91例不等（平均11.5例，标准差10）。在28项必需的眼眶-眼整形和眼眶手术中，有9项必须包括睑撕裂修复、霰粒肿切除术以及眼睑下垂/眼睑整形术，而其余19项可以通过各种各样的手术完成。2Kim等人的一项研究3发现，在超过10年的时间跨度内，未设定最低手术量的眼眶-眼整形手术报告病例量呈下降趋势。

这种手术数量范围和未追踪手术病例量的下降意味着，美国眼科住院医师培训项目的毕业生在眼眶-眼整形手术经验、接触程度、手术记录期望值以及手术技能的自信心方面存在异质性。Abousy等人也在文献中支持了这一推断，?他们不仅发现2018年不同项目住院医师报告的手术量差异巨大，而且还发现令人担忧的50%的住院医师未记录任何外侧开睑-松解术，这是一种时效性强且可能挽救视力的干预措施。要确保未来持续提供高质量和胜任的医疗服务，需要重新定义核心手术，并实施商定一致的胜任力指标。

本研究的目的是通过识别毕业眼科住院医师应具备的范围适当且必要的眼眶-眼整形技能，迈出了课程开发的第一步，旨在实现美国眼科住院医师培训项目毕业生的眼眶-眼整形胜任力国家标准。为实现这一目标，采用德尔菲法寻求专家共识。该方法最初由兰德公司（RAND Corporation于1945年成立为"Project RAND"——"research and development"的缩写）（美国加州圣莫尼卡）开发，目的是通过生成一组内容专家可靠的意见共识来预测技术在战争中的影响。此后，该方法已广泛应用于医学的各个方面。?,?在眼科领域，该方法已被用于回答从增殖性糖尿病视网膜病变的手术管理到干眼症状的特征化（DIDACTIC研究）等各种临床问题。?,?在住院医师教育领域，德尔菲法已被用于统一肝胆外科进修课程，但据我们所知，这是该方法在眼科住院医师教育领域的首次应用。?,?

**方法** 本研究获得机构审查委员会豁免（IRB 01-202201389），包含一个3轮的德尔菲过程。第一轮眼眶-眼整形手术技能清单由研究所在地的教育任务小组（ETF）内容专家制定。该任务小组包括系主任和教育领导代表、综合眼科服务和眼眶-眼整形服务代表。ETF建立了利益相关者群体，协助工作组招募，并未参与德尔菲投票轮次。

核心眼眶-眼整形内容工作组（COC）从3个利益相关者群体中招募：1）眼科住院医师项目主任和副主任；2）主要作为眼眶-眼整形外科医生执业的外科医生；3）综合眼科医生。选择利益相关者群体是基于回答问题所需的相互重叠和协同的专业领域。纳入教育领导利益相关者群体是因为他们在塑造和推动眼科住院医师教育方面的领导作用，眼眶-眼整形外科医生因其专业内容专长而被纳入，综合眼科医生群体因其用现实世界经验、局限性和特定于执业综合眼科医生的需求来平衡其他群体的教育和内容专业知识的贡献而被纳入。所有受邀外科医生都必须在临床执业中活跃工作并通过眼科认证。努力招募在学术和私人执业环境中工作的个人，其培训背景、地理执业地点和设置以及执业年限各不相同。为确保德尔菲法的效度，该异质群体招募了至少30名小组成员。1,2,1?与先前发表的研究类似，共识定义为Cronbach's α值>0.8，且≥80%的小组成员一致同意。11–1?

每轮德尔菲调查的问卷通过在线问卷（Qualtrics）分发。调查问卷工作流程的总结见图1。为减少问题出现顺序引入的偏倚，问卷项目的呈现顺序是随机化的。小组成员有2周的时间对每份调查问卷进行回应。在每轮后续调查之前，COC可以查看上一轮调查结果的总结。

**开放多媒体模块** FIG. 1. **开放多媒体模块** 德尔菲法流程。教育任务小组由研究所在地的内容专家组组成，建立了核心眼眶-眼整形内容（COC）工作组和德尔菲轮次的眼眶-眼整形手术初始清单。参与者在第1轮选择"是"、"否"或"也许/不确定"。达到预先设定门槛的手术自动进入第三轮。低于门槛的项目进入第二轮。第二轮投票使用Likert量表，5代表"强烈同意"，1代表"强烈不同意"。在第2轮中达到一致同意门槛的项目进入第三轮。未达到门槛的项目被排除在研究之外。第三轮的清单包括第1轮"是"≥80%或第2轮平均Likert量表≥4的项目。参与者被给予"是"和"否"的选项，以判断他们是否认为该手术对综合眼科医生而言是范围适当的。最终清单包括在第三轮中获得≥80%"是"的项目。

第一份调查问卷包括ETF生成的眼眶-眼整形手术清单。对于每项手术，COC小组成员被要求回答"是"、"否"或"也许/不确定"，回答以下问题："以下眼眶-眼整形手术技能哪些在综合眼科医生的执业范围内，并且美国ACGME认证的眼科住院医师培训项目毕业生应能独立完成，达到胜任水平？"调查末尾包含了一个建议箱，供小组成员建议原始调查清单中未包含的额外手术。

第一份调查问卷完成后，显示高"是"一致同意（>80%）的项目被排除在第二轮调查之外，并进入第三轮调查清单。显示高"否"一致同意（≥80%）的项目被剔除。所有其他项目进入第二轮调查，包括小组成员识别的任何额外手术。

对于第二份调查问卷，COC小组成员被要求对每个调查项目在5点Likert量表上对其对陈述的同意程度进行评分："以下眼眶-眼整形手术应该作为毕业眼科住院医师的核心专科内容被包含"，其中1代表"强烈不同意"，5代表"强烈同意"。显示高共识且平均Likert分数≥4（大多数为"有些同意"和"强烈同意"）的项目进入第三轮调查清单。对第二轮Likert数据进行Cronbach's α检验以评估内部一致性。

第三轮调查问卷项目包括第1轮≥80%"是"共识项目和第2轮≥4平均Likert分数项目。COC小组成员被要求投票"是"或"否"表示同意；达到共识的项目被纳入最终眼眶-眼整形手术清单，这些手术被认为是毕业眼科住院医师所必需且范围适当的。

**结果** 招募了34名利益相关者参与COC：11人是项目主任或副主任，11人是眼眶-眼整形外科医生，16人是综合眼科医生。值得注意的是，2名项目主任也作为眼眶-眼整形外科医生。59%（20/34）的利益相关者在学术环境执业。眼科认证年份范围为1974年至2024年（中位数2015年，标准差9.04）。COC人口统计数据详见表1。

**表1.** 核心眼眶-眼整形内容工作组调查参与者人口统计摘要（n = 34）

| 利益相关者群体 | |
|---|---|
| 综合眼科医生 | 16（47.1%） |
| 眼眶-眼整形外科医生* | 11（32.3%） |
| 眼科住院医师项目主任和副主任* | 11（32.3%） |

| 执业设置 | |
|---|---|
| 学术 | 20（58.8%） |
| 社区/私人 | 14（41.2%） |

| 地理执业地区 | |
|---|---|
| 中西部 | 10（29.4%） |
| 东北部 | 3（8.8%） |
| 东南部 | 5（14.7%） |
| 西南部 | 3（8.8%） |
| 西部 | 13（38.2%） |

| 眼科认证年份 | |
|---|---|
| 中位数 | 2015 |
| 范围（标准差） | 1974–2024（9.04） |

*2名参与的眼眶-眼整形外科医生也参与住院医师项目领导工作。

初始ETF生成的清单包括26项眼眶-眼整形手术。该技能清单基于研究所在地的住院医师培训所需眼眶-眼整形手术，包括各种手术，包括但不限于ACGME要求中已指定的手术（表2）。由于执行这些技能的技术各不相同，因此未包含具体定义和技术描述，以避免引入偏倚。一些手术，如"眼睑活检"，根据当前操作术语代码划分分为亚型（即削切活检 vs. 穿刺活检）。第一轮调查的回应率为91.2%（31/34）。有8项手术达到了>80%的一致同意门槛，进入第三份调查问卷（表2）。添加了5项额外手术。

一项建议，将"内翻——外侧睑板条术"与"外翻——外侧睑板条术"合并为1个项目，即"外侧睑板条术"，用于第二轮调查。

**表2. 第一轮投票结果**

第一轮手术列表 | 赞成% | 反对% | 可能%
---|---|---|---
睑裂切开/松解术 | 100 | 0 | 0
霰粒肿切除术 | 100 | 0 | 0
倒睫——拔毛 | 100 | 0 | 0
眼睑裂伤——简单，非缘涉及 | 97 | 0 | 3
眼睑裂伤——缘涉及 | 90 | 6 | 3
切开引流——眼睑脓肿 | 90 | 3 | 6
睑缝术——临时缝合/结冻 | 84 | 1 | 33
活检——切开式 | 81 | 16 | 3
活检——刮除 | 77 | 10 | 13
眼睑成形术——上睑，无脂肪 | 77 | 13 | 10
活检——打孔 | 71 | 16 | 13
切开引流——泪囊炎 | 71 | 23 | 6
泪点切开术——剪除 | 71 | 26 | 3
内翻——Quickert缝合 | 65 | 19 | 16
外翻——外侧睑板条术* | 58 | 32 | 10
肉毒杆菌——美容 | 55 | 29 | 16
睑缝术——永久性 | 55 | 42 | 3
肉毒杆菌——痉挛性内翻 | 48 | 35 | 16
肉毒杆菌——化学睑缝术 | 42 | 35 | 23
上睑下垂——MMCR/后路修复 | 42 | 48 | 10
外翻——内侧楔形 | 35 | 39 | 26
眼球摘除术 | 32 | 52 | 16
眼球内容物剜除术 | 26 | 55 | 19
先天性鼻泪管阻塞的鼻泪管插管 | 23 | 61 | 16
肉毒杆菌——泪腺用于溢泪 | 19 | 71 | 10

**建议增加的手术项目**
| 项目 | 响应者数量 |
|---|---|
| 鼻泪管探通（无插管） | 2位受访者 |
| 直接眉提升术 | 3位受访者 |
| 上睑下垂——提上睑肌前徙 | 各1位受访者 |
| 内翻——外侧睑板条术* | |
| 泪囊鼻腔吻合术 | |
| 楔形切除术 | |

**手术列表响应结果分类：**
- ≥80%响应"赞成"
- 50% ≤ 响应"赞成" <80%
- 40% ≤ 响应"赞成" <50%
- <40%响应"赞成" 且 <80%响应"反对"
- ≥80%响应"反对"

**第二轮调查建议**

第一轮达成一致性的既定阈值为≥80%"赞成"。达到该阈值的手术项目进入第三轮。获得≥80%"反对"的手术项目从列表中剔除。未达到上述任一阈值的手术项目进入第二轮。另有5项建议的手术项目被添加至第二轮的列表中。

*内翻——外侧睑板条术*建议与第一轮的外翻——外侧睑板条术合并为外侧睑板条术*，用于第二轮调查。

I&D，切开引流；MMCR，Müller肌-结膜切除术；NLD，鼻泪管；NLDO，鼻泪管阻塞。

第二轮列表共包含23项手术。第二轮调查的响应率为82.3%（28/34），Cronbach's α值为0.90。其中8项手术达到≥4的平均Likert量表一致性阈值，进入第三轮调查（表3）。

**表3. 第二轮投票结果**

| 第二轮手术列表 | 不同意 | Likert得分 | 同意 | 平均分 | 最低 | 最高 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| 活检——切开式 | 0 | 0 | 1 | 8 | 19 | 4.64 | 3 | 5 |
| 活检——刮除 | 0 | 1 | 2 | 6 | 19 | 4.54 | 2 | 5 |
| 眼睑成形术——上睑，无脂肪 | 0 | 1 | 2 | 6 | 19 | 4.54 | 2 | 5 |
| 活检——打孔 | 0 | 1 | 3 | 7 | 17 | 4.43 | 2 | 5 |
| 鼻泪管探通（无插管） | 1 | 2 | 2 | 4 | 19 | 4.36 | 1 | 5 |
| 睑缝术——永久性 | 0 | 2 | 1 | 1 | 21 | 4.29 | 2 | 5 |
| 内翻——Quickert缝合 | 1 | 2 | 4 | 7 | 14 | 4.11 | 1 | 5 |
| 泪点切开术——剪除 | 2 | 0 | 3 | 1 | 21 | 4.07 | 1 | 5 |
| 肉毒杆菌——痉挛性内翻 | 0 | 1 | 5 | 15 | 7 | 4 | 2 | 5 |
| 切开引流——泪囊炎 | 1 | 1 | 7 | 8 | 11 | 3.96 | 1 | 5 |
| 外侧睑板条术 | 2 | 3 | 3 | 7 | 13 | 3.93 | 1 | 5 |
| 肉毒杆菌——美容 | 1 | 3 | 6 | 9 | 9 | 3.79 | 1 | 5 |
| 眼球摘除术 | 2 | 4 | 3 | 9 | 10 | 3.75 | 1 | 5 |
| 肉毒杆菌——化学睑缝术 | 1 | 4 | 7 | 7 | 9 | 3.68 | 1 | 5 |
| 上睑下垂——MMCR/后路修复 | 3 | 4 | 3 | 8 | 10 | 3.64 | 1 | 5 |
| 上睑下垂——提上睑肌前徙 | 4 | 3 | 3 | 9 | 9 | 3.57 | 1 | 5 |
| 楔形切除术 | 2 | 7 | 3 | 7 | 9 | 3.51 | 1 | 5 |
| 直接眉提升术 | 2 | 8 | 3 | 6 | 9 | 3.43 | 1 | 5 |
| 眼球内容物剜除术 | 4 | 3 | 6 | 9 | 6 | 3.36 | 1 | 5 |
| 眼睑裂伤——泪管 | 3 | 8 | 3 | 6 | 8 | 3.29 | 1 | 5 |
| 先天性鼻泪管阻塞的鼻泪管插管 | 3 | 7 | 5 | 5 | 8 | 3.29 | 1 | 5 |
| 外翻——内侧楔形 | 3 | 7 | 4 | 7 | 7 | 3.29 | 1 | 5 |
| 泪囊鼻腔吻合术 | 10 | 7 | 3 | 4 | 4 | 2.46 | 1 | 5 |
| 肉毒杆菌——泪腺 | 6 | 11 | 6 | 3 | 2 | 2.43 | 1 | 5 |

所有手术项目均由受访者按1至5的Likert量表评分。平均Likert得分≥4的项目进入第三轮。平均Likert得分低于4的手术项目被剔除。

I&D，切开引流；MMCR，Müller肌-结膜切除术；NLD，鼻泪管；NLDO，鼻泪管阻塞。

第三轮调查共包含16项手术。响应率为82.3%（28/34）。在16项手术中，13项达到了既定的一致性阈值，构成最终列表（表4）。已被ACGME界定的3种手术类型——眼睑裂伤（缘涉及和非缘涉及）、霰粒肿切除术和眼睑成形术——均入选。活检（切开式、打孔和刮除）、拔毛、脓肿切开引流、睑裂切开和松解术、鼻泪管探通、剪除式泪点切开术和临时睑缝术也入选。

**表4. 认为适用于眼科住院医师毕业范围的最终手术列表**

**最终列表（n=13）**
- 活检——切开式
- 活检——打孔
- 活检——刮除
- 眼睑成形术——上睑，无脂肪
- 睑裂切开/松解术
- 霰粒肿切除术
- 眼睑裂伤——缘涉及
- 眼睑裂伤——简单，非缘涉及
- 切开引流——眼睑脓肿
- 鼻泪管探通（无插管）
- 泪点切开术——剪除
- 睑缝术——临时缝合/结冻
- 倒睫——拔毛

这些手术在第三轮中获得了≥80%"赞成"。

**讨论**

自英国皇家医学院于1993年发表《明日医生》以来，医学教育框架已从基于时间和过程的模式转变为基于能力（胜任力）的模式。16 在外科专科中，基于能力的评估框架的一个组成部分——可委托的专业活动（EPAs）的使用——已获得采纳并得到日益增加的验证。17 尽管一般外科已采用EPAs，但眼科住院医师评估向EPAs的转变尚未实现。为了最终推动眼科EPAs的开发，首先需要就哪些亚专科内容对于即将毕业的眼科住院医师来说是适当范围和必需的达成共识。德尔菲法此前尚未被用于就哪些眼眶与眼睑整形手术技能符合这一标准达成共识。

尽管德尔菲研究的结果在调查响应率和一致性方面都很高，但应在考虑本分析局限性的前提下对其进行评估。核心眼眶与眼睑内容工作组（COC组）的眼科专科认证的中位年份为2015年，这使执业年限偏向早中期外科医生。由于手术技术和教育课程随时间演变，过去10年内受过训练的个体过多代表可能引入了偏倚。尽管已努力使地区代表多元化，但执业地点仍以西部和中西部地区为主，且农村综合眼科医生的代表不足。尽管工作组中的几位综合眼科医生确实在农村执业，但总体偏向郊区及城市环境。重要的是，农村综合眼科医生通常比靠近ASOPRS培训的眼眶与眼睑整形科外科医生的综合眼科医生进行更多的眼眶与眼睑整形病例，因此该群体更重的代表性可能会产生不同的适当范围技能组合。因此，本研究的结果应被解读为适用于城市和郊区执业环境的综合眼科医生所认为的适当范围技能。鉴于这些地区眼科医生密度持续下降的趋势，农村环境适当范围技能的问题尤为重要，未来的研究应旨在制定适用于农村执业环境的技能列表。18

通过纳入参与教育领导的人员，学术执业环境在COC队列中过度代表。最后，利益相关者的培训计划背景未进行评估。由于外科医生的偏好和实践模式往往由其住院医师和/或进修训练期间的经验决定，共识中可能由于特定训练背景的代表过多而引入偏倚。

本研究需要考虑的另一项局限性是，建立原始手术列表的ETF基于爱荷华大学。在该机构，过去10年毕业住院医师的眼眶与眼睑整形手术数量一直处于第93至98百分位，过去16年间有34%的住院医师进入综合眼科领域。原始手术列表是根据研究机构的住院医师眼眶与眼睑整形课程要求以及当前手术术语编码分类生成的，其中一些手术（如"眼睑活检"）按技术分列。这可能在住院医师被认为能够完成的手术范围以及呈现给工作组的最初列表方面引入了偏倚。在住院医师眼眶与眼睑整形手术数量较低的机构，住院医师可能更难在特定手术中获得适当经验。

在评估最终共识手术列表时，应注意上睑下垂修复术——这是一种可用于满足ACGME在上睑下垂/眼睑成形术最低要求的跟踪手术——未达到纳入的阈值共识标准。这可能反映了工作组的城乡和学术实践人口统计偏倚，或者是由外部因素驱动的实践模式变化，这些因素削弱了综合眼科医生进行上睑下垂修复术的动机（即，日益繁琐的事先授权要求带来的额外行政负担或报销减少）。

最终列表中令人意外缺失的其他手术包括用于良性essential眼睑痉挛和面肌痉挛的肉毒杆菌毒素注射，以及直接眉提升术。对工作组调查数字足迹的审查揭示，第一轮回票中这3个特定提示的响应数据已损坏，调查软件未记录任何响应。尽管工作组参与者有机会推荐额外的手术项目，但这反映了后续调查轮次中的遗漏，限制了最终共识列表的有效性。

尽管存在这些局限性，我们认为这项工作代表了一种新颖的方法，为向眼科住院医师眼眶与眼睑整形手术能力更精确、更有意义的定义迈进奠定了基础——通过在美国医学院校眼科住院医师培训中使用EPAs和基于能力的评估。我们用于生成此技能列表的过程有望作为起点，有助于课程开发，并用于生成眼科住院医师毕业时亚专科特定的眼眶与眼睑整形能力。通过德尔菲法进行后续共识投票，配合更具包容性的工作组和更全面的起始列表，将有助于推动眼科住院医师核心眼眶与眼睑整形内容的建立。将该方法应用于其他眼科亚专科内容可以进一步加强和完善眼科住院医师培训。

**致谢：**
本研究作者感谢核心眼眶与眼睑内容工作组成员参与调查，以及Adnan Alseidi, M.D., Ed.M., F.A.C.S.（加州大学旧金山分校外科系）和Keon Min Park, M.D.（加州大学旧金山分校整形外科系）对本项目发起的贡献。眼眶与眼睑内容工作组成员名单见https://links.lww.com/IOP/A469。