胶质母细胞瘤患者放疗后残留或增大对比增强病灶的早期挽救性手术临床结局

《Frontiers in Oncology》：Clinical outcomes of early salvage surgery for residual or enlarging contrast-enhancing lesions after radiotherapy in patients with glioblastoma

　　

背景：胶质母细胞瘤患者在放疗完成时常出现对比增强病灶，但其临床意义及最佳管理策略尚不明确。本研究评估了放疗完成后立即实施早期挽救性手术的临床结局。方法：这项回顾性单中心研究纳入接受标准放化疗的成人幕上胶质母细胞瘤患者。根据RANO可切除（RANO resect）框架，采用术后磁共振成像（MRI）对初始切除程度进行分类。早期挽救性手术定义为在维持化疗启动前，对放疗后安全可切除的对比增强病灶行重复开颅手术。采用Kaplan–Meier法和Cox比例风险模型分析总生存期（OS）。结果：在174例符合条件患者中，118例（67.8%）在放疗后发现对比增强病灶。初始RANO可切除分级较低者，放疗完成时更常表现为对比增强病灶增大。17例（14.4%）患者接受了早期挽救性手术。全切除（残余0 cm³）和近全切除（残余<1 cm³）分别有5例和4例。组织病理学检查显示所有切除标本均含存活肿瘤成分伴治疗相关改变。对放疗后存在对比增强病灶患者的多因素分析显示，早期挽救性手术与更长OS独立相关（风险比=0.440，p=0.021）。手术并发症包括2例术后卡氏功能状态（KPS）评分下降和2例伤口相关并发症。结论：针对放疗后对比增强病灶的早期挽救性手术与更长OS独立相关，在胶质母细胞瘤多学科管理中，对经过谨慎选择的患者可能是一种可行的治疗选择。

胶质母细胞瘤放疗后残留或增大对比增强病灶的早期挽救性手术：一项回顾性单中心临床解读

一、研究背景与目的
胶质母细胞瘤（glioblastoma，GBM）患者术后常残留不同程度的对比增强肿瘤，其切除程度是预后关键决定因素。当前标准治疗方案为放疗同步替莫唑胺化疗，随后进入替莫唑胺维持治疗阶段。然而，临床实践中相当比例患者在放疗完成时或放疗后短期内出现对比增强病灶增大，其生物学意义往往难以明确，因为肿瘤真性进展与治疗相关改变（包括假性进展）均可呈现相似的影像学表现。此类患者通常被排除在评估维持治疗的临床试验之外，标准治疗策略尚未确立。既有研究多聚焦于放疗前快速早期进展，但针对放疗完成后即刻出现的残留或增大病灶的外科干预价值，此前缺乏系统评估。基于此，研究人员设计了一项单中心回顾性研究，旨在评估维持化疗启动前实施的早期挽救性手术（定义为放疗完成后3周内、维持替莫唑胺化疗开始前进行的重复开颅切除）的临床结局，并分析其与总生存期（overall survival，OS）的相关性，以探讨该策略在GBM多学科管理中的可行性。该论文发表于《Frontiers in Oncology》。

二、研究方法概述
该研究连续纳入2016年1月至2025年12月作者所在机构收治的新诊断幕上胶质母细胞瘤成人患者174例。主要方法包括：依据术后72小时内磁共振成像，采用RANO可切除（RANO resect）分类框架对初始切除程度进行回顾性分级；放疗完成后7天内复查MRI，评估对比增强病灶存在与否及体积变化；利用体积分析计算增强和非增强肿瘤体积；采用Kaplan–Meier曲线和Cox比例风险回归模型进行生存分析；使用Sankey图展示患者流向；假性进展的诊断依据随访MRI显示的病灶自发性缩小，进行回顾性判定。早期挽救性手术的指征由多学科讨论决定，主要基于病灶可切除性、预期神经功能风险及患者临床状态。

三、研究结果

患者基本特征
174例患者中位年龄69岁（范围17–89岁），中位随访期14.1个月。依据RANO resect分类：1类3.5%、2A类23.0%、2B类19.5%、3A类18.4%、3B类17.8%、4类17.8%。不同RANO resect分级间OS差异具有统计学意义（p<0.0001）。

放疗后MRI表现及其与切除程度的关系
174例中118例（67.8%）在放疗完成后MRI上检出对比增强病灶，其中62例（52.5%）较术后MRI出现病灶增大，另56例（47.5%）病灶稳定或缩小。62例增大病灶中，10例最终经随访影像学诊断为假性进展。按RANO resect分级分层，病灶增大发生率随分级升高而上升：1类17%、2A类18%、2B类26%、3A类45%、3B类55%、4类45%；约半数3–4类患者放疗完成时存在增大病灶。值得注意的是，1–2类患者中增大病灶约半数（17例中9例）最终为假性进展，提示低级别残留状态下影像学增大的临床意义与高级别残留有所不同。

挽救性手术的围手术期结果
118例放疗后存在对比增强病灶的患者中，17例（14.4%）接受早期挽救性手术。其中10例病灶存在增大，7例为无增大但初始判断不可切除、放化疗后转为可切除的残留病灶。术前对比增强病灶平均体积20.4 cm³（范围2.7–52.1 cm³），术后平均残余体积2.3 cm³（范围0–6.7 cm³），平均切除程度86.8%。5例实现全切除（残余0 cm³，对应RANO resect 2A类），4例实现近全切除（残余≤1 cm³，对应2B类）。所有切除标本病理均显示存活肿瘤成分，同时伴不同程度治疗相关改变（坏死、胶质增生、血管改变）。

手术并发症
术后神经功能恶化（定义为KPS评分下降）出现于2例（11.8%），其中1例因术后状态无法启动维持化疗而转至最佳支持治疗；其余16例均顺利开始维持替莫唑胺治疗。伤口相关并发症亦见于2例，分别表现为伤口裂开和术后2个月骨瓣感染。

预后分析
在接受挽救性手术的患者中，中位OS为20.4个月（95% CI: 18.3–NE），与RANO resect 2B类非手术患者（20.2个月）相当。增大病变（n=10）与非增大残留病变（n=7）两组间的OS差异无统计学意义（p=0.54）。剔除10例最终确诊为假性进展者后，对108例放疗后存在对比增强病灶的患者进行多因素Cox回归，纳入年龄、RANO resect分级、放疗完成时KPS、放疗完成时对比增强病灶增大及挽救性手术等变量。结果显示放疗完成时KPS 70–100%与更长OS独立相关（HR=0.491，p=0.015），病灶增大为最强不良预后因素（HR=3.631，p<0.001），而早期挽救性手术与更长OS独立相关（HR=0.424，p=0.018）。

四、讨论与结论
本研究首次专门评估放疗完成后即刻实施的早期挽救性手术的生存获益。研究人员指出，放疗后阶段因疾病状态更明确、后续治疗决策更紧迫，临床医生和患者可能更倾向接受手术干预，本组14.4%的手术率即是体现。研究的核心发现是早期挽救性手术与OS延长独立相关，提示部分放疗后残留或增大病灶可能代表对标准放化疗的抵抗，积极外科干预可改善此类难治亚群的预后。并发症方面，术后神经功能恶化和伤口并发症各为11.8%，与文献报道的重复开颅风险相当，但放疗本身增加伤口并发症风险；因此严格的围手术期感染预防和伤口管理至关重要。假性进展的鉴别仍是难点，影像学判断与病理诊断一致性低，本研究有10例增大病灶最终为假性进展，提示需结合放射学特征与临床状态进行个体化决策，避免过度治疗。研究局限性包括：单中心回顾性设计；分子病理数据（尤其是MGMT启动子甲基化状态）缺失，未能纳入多因素模型；先进影像技术（如MR灌注）未常规用于决策；患者选择偏倚难以排除，因为手术组本身由可切除病灶和良好功能状态者构成；仅17例手术的样本量限制统计效能。总体而言，在仔细筛选患者的前提下，早期挽救性手术可作为GBM多学科管理中的可行手术选项。

研究结论：胶质母细胞瘤患者在放疗完成时常出现对比增强病灶，且可能较术后MRI显示间隔性增大。在维持化疗启动前实施的早期额外挽救性手术，与经选择患者的更长OS相关。通过审慎的患者选择，早期挽救性手术在胶质母细胞瘤多学科治疗中可被视为一种可行且有潜在价值的治疗选择。