《Frontiers in Public Health》：Income-related inequalities and decomposition of outpatient healthcare utilization in Saudi Arabia
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背景：沙特阿拉伯王国（KSA）实行双重健康覆盖体系，包括政府健康覆盖（GHC）和私人健康保险（PHI）。关于覆盖类型和社会经济状况如何与门诊利用相关联、利用在不同收入群体中的分布情况，以及收入相关不平等与医疗保健利用的需要与非需要因素的相关程度，现有证据仍然有
背景：沙特阿拉伯王国（KSA）实行双重健康覆盖体系，包括政府健康覆盖（GHC）和私人健康保险（PHI）。关于覆盖类型和社会经济状况如何与门诊利用相关联、利用在不同收入群体中的分布情况，以及收入相关不平等与医疗保健利用的需要与非需要因素的相关程度，现有证据仍然有限。目的：按健康覆盖类型以及医疗保健利用的需要与非需要因素，估计并分解KSA门诊医疗保健利用中的收入相关不平等。方法：研究人员分析了2018年沙特家庭健康调查的数据，该调查是一个全国代表性样本，包含8,057名年龄≥19岁的成年人。过去12个月的门诊服务利用被归类为二分类变量（0=否，1=是）。月家庭收入被用作不平等和分解分析中的社会经济排序变量。收入相关不平等采用Erreygers集中指数（ECI）衡量。随后进行了分解分析，以估计需要因素和非需要因素的贡献，这些因素根据安德森行为模型进行分类。这些因素包括健康覆盖类型（分为GHC或PHI）、人口统计学和健康相关因素。结果：门诊利用显示出显著的总体亲富不平等（ECI=0.122，p<0.001）。PHI组内的不平等（ECI=0.257，p<0.001）大于GHC组内（ECI=0.040，p<0.001）。分解分析显示，沙特国籍是总体不平等的最大正贡献因素（50.53%），其次是小学教育（7.55%）、女性（4.65%）和未婚状态（3.01%）。相比之下，居住于西部地区（?7.40%）、慢性病（?4.65%）、自评健康一般（?3.86%）和自评健康良好（?2.73%）降低了亲富不平等。PHI对总体不平等贡献为负（?0.92%）。结论：KSA的门诊利用显示出显著的亲富收入相关不平等。这种不平等在PHI内部比GHC内部更为明显，尤其是在非沙特人和具有小学和初中教育水平的人群中。沙特国籍是最大的正贡献因素，而PHI对总体不平等贡献较小的负值。这些发现强调了评估Vision 2030健康覆盖改革的重要性，不仅应关注覆盖扩大，还应关注改革是否减少了各收入群体在门诊医疗保健利用方面的不平等，从而支持向全民健康覆盖（UHC）迈进。
本文围绕沙特阿拉伯王国（KSA）门诊医疗保健利用中的收入相关不平等展开。实现全民健康覆盖（UHC）是全球健康的核心目标，其基本要求是所有人都能获得所需的高质量卫生服务而不遭受经济困难。然而，卫生服务利用中的持续差异会阻碍这一目标的实现。KSA自2016年起在“2030愿景”框架下推进卫生部门改革，私营部门参与扩大使得私人健康保险（PHI）与政府健康覆盖（GHC）并存的二元体系重要性上升。GHC通常为沙特公民及符合条件的非沙特政府雇员提供公立筹资服务，而PHI主要与私营部门雇主挂钩，在2019年强制扩展至沙特私营部门员工之前，主要覆盖外籍工人。由于两种覆盖类型在设计、获取条件、福利慷慨度等方面存在差异，可能产生不同的就医模式，进而影响不同收入群体的门诊利用公平性。然而，既往关于KSA的公平性研究多集中于自付医疗支出或预防性服务，缺少对门诊利用收入相关不平等的量化与分解，也不清楚需要因素与非需要因素各自的贡献。
研究人员利用2018年沙特家庭健康调查（SFHS）中8,057名成年人（≥19岁）的全国代表性样本，以过去12个月内是否有门诊就诊作为二分类结局，以月家庭收入作为社会经济排序变量，采用Erreygers集中指数（ECI）估计收入相关不平等，并基于安德森行为模型对需要因素（年龄、自评健康、慢性病）和非需要因素（性别、婚姻、国籍、教育、健康覆盖类型、地区）进行分解分析。研究发现，门诊利用总体呈现显著的亲富不平等（ECI=0.122，p<0.001），且PHI组内的不平等（ECI=0.257）远高于GHC组内（ECI=0.040）。分解分析表明，沙特国籍是总体不平等的最大正向贡献因素（50.53%），而PHI本身仅贡献?0.92%。这些结果提供了2019年PHI扩展前的关键基线证据，提示2030愿景健康覆盖改革不仅应关注覆盖扩展，还需评估各收入群体在门诊利用上的公平性。
研究所用的主要技术方法包括：采用描述性统计展示样本特征；通过conindex命令估计ECI及分亚组的ECI；利用二元logistic回归计算平均边际效应（AME），并结合各决定因素的集中指数（Cj）计算弹性、绝对贡献和相对贡献。数据来源于沙特通用统计总局（GASTAT）提供的2018年SFHS匿名数据，该数据文件为自加权设计，因此未应用额外抽样权重。由于数据集未包含调查分层和初级抽样单元标识，方差估计未能考虑复杂调查设计。统计分析使用Stata/SE 18.0完成。
### 描述性统计
在8,057名研究对象中，74.3%报告在过去12个月内使用过门诊服务。健康覆盖类型以GHC为主（73.5%），PHI占26.5%。家庭收入集中在较低水平，66.5%的受访者月收入低于10,000沙特里亚尔（SAR）。男性占55.1%，沙特籍占76.4%，已婚者占66.5%。自评健康方面，71.2%的人报告“非常好”，26.3%的人患有慢性病。地区分布上，西部区域（麦加、麦地那、塔布克）比例最高（27.9%）。
### 总体及亚组收入相关不平等
总体门诊利用的ECI为0.122（95% CI: 0.101–0.143，p<0.001），表明存在显著亲富不平等。分覆盖类型看，PHI持有者中的不平等（ECI=0.257，95% CI: 0.214–0.301）显著高于GHC持有者（ECI=0.040，95% CI: 0.017–0.064）。非沙特参与者的ECI为0.170，男性为0.195，40–49岁年龄组为0.214，初中教育水平为0.245，无慢性病者为0.174，自评健康“非常好”者为0.171，北部地区为0.213，均显示显著亲富不平等。
### 分解分析结果
分解分析显示，沙特国籍是总体不平等的最主要正向贡献者（50.53%），其次为小学教育（7.55%）、女性（4.65%）、未婚（3.01%）、东部地区（2.77%）、北部地区（2.26%）、高等教育（1.24%）和初中教育（0.73%）。负向贡献因素包括西部地区（?7.40%）、慢性病（?4.65%）、自评健康一般（?3.86%）、自评健康良好（?2.73%）、自评健康差（?2.56%）、年龄≥60岁（?1.11%）、高中教育（?1.06%）和PHI（?0.92%）。总体而言，纳入变量解释了48.64%的不平等，剩余51.36%未解释。
讨论部分指出，门诊利用中的亲富不平等主要由非需要因素驱动，特别是国籍。沙特国籍与医疗保健享有资格、就业部门、收入地位和覆盖安排密切相关；沙特公民通常通过GHC获得公立筹资服务，而非沙特人更多依赖雇主资助的PHI，且福利水平随职业和收入而异。尽管PHI持有者内部的不平等突出，但PHI对总体不平等的贡献很小且为负，这源于PHI在该样本中相对集中于低收入个体，且其与门诊利用的边际关联较弱。需要相关因素（如慢性病、自评健康差、高龄）呈现负贡献，提示现有需要代理变量实际上降低了亲富不平等，但也反映了需要测量可能不完全，尤其外籍人群存在健康工人效应。
研究结论可翻译为：不平等的可解释成分更符合结构性和使能性因素，而非现有的需要相关代理变量（自评健康和慢性病存在）。尽管福利慷慨度、提供者网络限制和未满足需求未被直接测量，但研究结果凸显了在2030愿景卫生部门改革期间监测有效门诊覆盖和获取条件的重要性。减少门诊护理收入相关不平等的努力，不仅需要关注覆盖扩大，还需要关注不同人群和地区之间获取条件的差异。这些发现可能支持制定面向公平的健康覆盖政策，在改革实施中纳入公平性指标，以评估扩展覆盖是否转化为更平等的门诊利用，从而帮助识别需要针对性政策措施的群体或地区，推动KSA向全民健康覆盖迈进。
