神经重症监护中标准化电子病历集成交替高渗治疗的实施方案：单中心回顾性可行性研究

《Frontiers in Neurology》：Implementation of a standardized electronic medical record-integrated alternating hyperosmolar therapy protocol in neurocritical care: a single-center retrospective feasibility study

　　

背景：高渗治疗是脑水肿和疑似颅内高压内科管理的基石。尽管高渗盐水和甘露醇使用广泛，但在药物选择、剂量、实验室监测、疗程和停药实践方面存在显著变异。标准化机构方案可改善照护一致性，但其在常规神经重症监护中实施的报告仍有限。 目的：评估神经重症监护单元中标准化电子病历（EMR）集成交替高渗治疗方案的实施情况，并描述方案暴露、方案停药原因及初步安全性观察。 方法：研究人员开展了一项单中心回顾性观察研究，纳入2024年1月至2026年1月按标准化交替高渗治疗方案管理的连续成年患者。方案为每12 h交替使用3%高渗盐水（hypertonic saline）和20%甘露醇（mannitol），按预先定义的4天降阶梯 schedule 集成于机构EMR。实施情况通过治疗暴露、方案完成情况和主要停药原因进行描述性评估；未预设可行性阈值。次要结局包括不良事件和院内死亡。 结果：共纳入17例患者。6例（35.3%）完成4天方案，16例（94.1%）接受至少2天治疗。方案停药最常见原因是潜在神经系统疾病进展或整体照护目标改变，而非治疗相关毒性。高钠血症发生于3例（17.6%），其中1例导致停药。血清渗透压升高发生于1例（5.9%）。方案给药期间未发生新发方案相关急性肾损伤（AKI）、肺水肿或失代偿性心力衰竭。因未常规行有创颅内压监测和规范化随访神经影像，反跳性脑水肿无法系统评估。总体院内死亡率为52.9%。 结论：该标准化EMR集成交替高渗治疗方案在本回顾性单中心队列中可实施。多数停药反映潜在神经疾病进展或照护目标改变而非治疗毒性。尽管不良事件少见，但回顾性设计、无对照组和样本量小，妨碍对安全性或有效性的确切结论。结果支持实施可行性及未来前瞻性多中心评价。

研究背景方面，脑水肿所致颅内压升高是急性脑损伤后二次神经损伤和死亡的重要原因，可发生于颅内出血、创伤性脑损伤、动脉瘤性蛛网膜下腔出血、恶性缺血性卒中和颅内肿瘤等情况。高渗治疗作为脑水肿与疑似颅内高压的内科管理基石，主要药物为高渗盐水（hypertonic saline，HS）与甘露醇（mannitol），后者属于渗透性利尿（osmotic diuresis）药物。现有指南认为两药均可使用，但未确立某一种方案的稳定优效性。临床中药剂选择、剂量、实验室监测、疗程与停药标准差异明显，即便同一机构内也可能因医师判断不同而产生不一致，影响多学科沟通与质控。标准化临床路径可用于减少无意义实践变异，但将高渗治疗处方、监测与降阶梯写入电子病历（Electronic Medical Record，EMR）订单集的报告很少。高渗盐水可扩张血容量并升高血钠，甘露醇可致渗透性利尿、低血容量和肾损害，因此机构设计了3% HS与20% mannitol每12 h交替、4天降阶梯的EMR集成方案，目标是减少处方变异并规范监测，同时保留医师裁量权，并非证明交替疗法优于单药。

研究人员开展的研究为2024年1月至2026年1月在贝鲁特美国大学医学中心（American University of Beirut Medical Center）神经重症监护单元进行的单中心回顾性观察研究，纳入因脑水肿或疑似颅内高压而按该标准化交替高渗治疗方案管理的连续成年患者。论文发表于《Frontiers in Neurology》。结论上，方案在该小样本队列中可落地；停药多因神经疾病进展或照护目标变化，而非药物毒性；因无预设可行性阈值、无对照组且样本仅17例，不能得出确切有效或安全结论，但支持后续前瞻性多中心研究。

关键技术方法上，研究人员以EMR识别研究期内所有符合适应证且使用标准化订单集的连续成年患者，无合格者接受方案外高渗方案；方案为第1天200 mL 3% HS交替40 g 20% mannitol，第2天150 mL与30 g，第3天100 mL与20 g，第4天50 mL与10 g，术中使用过mannitol者自第2天剂量起始；监测为每日两次血钠、每日一次实测血清渗透压与血清肌酐，血钠目标140–150 mmol/L、实测渗透压目标310–320 mOsm/kg；新发急性肾损伤按KDIGO肌酐标准判定；分析仅为描述性，连续变量报均值±标准差或中位数（范围），分类变量报频数与百分比，Clopper–Pearson法算精确二项95%置信区间，不做假设检验与样本量计算；因回顾性设计，机构审查委员会豁免书面知情同意。

研究结果部分，患者特征中17例平均年龄62.2±17.6岁，52.9%为女性，颅内出血占64.7%，包括动脉瘤性蛛网膜下腔出血3例与其他颅内出血8例，另有肿瘤相关脑水肿3例、创伤性脑损伤2例、恶性脑梗死1例。方案暴露与实施中，6例完成4天，4例完成3天，6例完成2天，1例完成1天，16例接受≥2天，10例完成≥3天；未完成者的互斥主要停药原因包括潜在神经损伤进展并限制治疗4例、快速神经恶化或死亡2例、医师主导方案修改3例、高钠血症1例、血清渗透压升高1例，说明早期停药多反映病情与照护目标变化而非订单集不可执行。安全结局中，高钠血症3例且1例停药，实测血清渗透压超标1例并停药，按肌酐版KDIGO标准无新发AKI，无肺水肿与失代偿性心衰，无死亡被回溯判定为方案直接导致但缺独立因果裁定，反跳性脑水肿因缺常规有创颅内压监测与规范化随访影像而不能系统确认。神经结局中，9例住院死亡，故格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）仅呈现在8名存活者中，基线轻、中、重类别者出院时有不同程度归类变化，但存在存活者偏倚且基线GCS受镇静与机械通气影响，不能归因方案疗效。院内死亡率为52.9%，死亡多伴严重原发脑损伤、进展性脑水肿与脑疝，回溯资料未把任何死亡直接归为方案，但无对照观察不能推断因果。

讨论部分总结为，该研究价值在实施层面：证明EMR集成交替高渗治疗订单集可在真实神经重症场景中使用，完成率不是唯一可行性指标，因为重病患者常因恶化、死亡或舒缓目标提前停方案。高钠血症与渗透压升高是主要可识别不良信号，但样本太小不能排除少见危害；无常规有创颅内压监测与序列影像也限制对降阶梯生理反应的解读。作者指出COBI试验未见持续20% HS改善中重度创伤性脑损伤6个月神经功能，指南也未确立高渗药长期功能获益或单药优效，因此本文不作疗效证据。局限包括回顾性、单中心、17例、固定剂量非按体重、缺体重故无法算g/kg暴露、缺疾病严重度评分与ICU/住院时长、缺生命支持撤除信息、存活者GCS偏倚、镇静影响基线评分等。未来应前瞻性多中心、预设可行性阈值、纳入标准化严重度度量、记录医师override与 rescue therapy、用有创或无创生理监测判断方案是否匹配异质水肿轨迹。

结论部分译为：在該小样本单中心队列中，标准化电子病历集成交替高渗治疗方案的实施是可实现的。大多数停药与潜在神经系统疾病进展或整体照护目标改变有关，而非治疗相关毒性。由于未预设可行性阈值，这些描述性发现支持实施的可行性，但并未确立高可行性。回顾性设计、缺乏对照组以及样本量有限，妨碍关于有效性或确定安全性的结论。这些发现支持开展评估标准化高渗治疗方案实施、安全性与临床有效性的前瞻性多中心研究。