莫加木利珠单抗与西达本胺序贯治疗在复发或难治性成人T细胞白血病/淋巴瘤中的持久免疫病毒学控制

《Frontiers in Immunology》：Durable immunovirological control after sequential mogamulizumab and tucidinostat in relapsed or refractory adult T-cell leukemia/lymphoma

　　

摘要
成人T细胞白血病/淋巴瘤(adult T-cell leukemia/lymphoma, ATLL)是一种侵袭性HTLV-1相关T细胞肿瘤，在无异基因造血干细胞移植的情况下，复发/难治性疾病的持久控制仍然困难。莫加木利珠单抗（一种去岩藻糖基化的抗C-C趋化因子受体4型（CCR4）单克隆抗体）和西达本胺（一种口服组蛋白去乙酰化酶抑制剂）在此类疾病中具有活性，但序贯CCR4靶向治疗与表观遗传调节的免疫病毒学后果尚不清楚。研究人员描述了两例复发或难治性ATLL患者，他们在基于莫加木利珠单抗/西达本胺的序贯治疗后获得持久疾病控制，并接受了Tax^301-309特异性CD8+ T细胞、CD4/CD8动态变化、HTLV-1前病毒DNA和T细胞受体(TCR)Vβ谱系的纵向监测。患者1患有淋巴瘤型ATLL，在莫加木利珠单抗联合EPOCH方案后获得代谢部分缓解；西达本胺在最后一次莫加木利珠单抗给药后63天开始使用。Tax^301-309特异性CD8+ T细胞在开始西达本胺治疗时从0.03%增加至长期随访期间的>0.8%，疾病控制持续至西达木胺开始治疗后32个月。患者2患有多重复发的ATLL，接受了四个周期的莫加木利珠单抗/西达本胺序贯治疗，随后循环ATLL细胞迅速消失，可溶性白细胞介素-2受体恢复正常，HTLV-1前病毒载量从565.7拷贝/1,000个外周血单个核细胞显著降低至低水平。治疗停止后疾病控制持续17个月。在两名患者中，TCR Vβ谱系分析显示记忆性CD8+ T细胞为主的模式，包括Vβ2记忆性CD8+ T细胞群体的扩增。这些观察结果具有假设生成性质，提示序贯肿瘤减负、CCR4/Treg轴调节和表观遗传治疗可能在选定的ATLL患者中创造有利于HTLV-1抗原特异性细胞免疫监视的环境。

论文解读：莫加木利珠单抗与西达本胺序贯治疗在复发或难治性成人T细胞白血病/淋巴瘤中的免疫病毒学效应

**一、研究背景与科学问题**

成人T细胞白血病/淋巴瘤(adult T-cell leukemia/lymphoma, ATLL)是一种由人类T淋巴细胞病毒1型(human T-lymphotropic virus type 1, HTLV-1)慢性感染引起的成熟T细胞恶性肿瘤。侵袭性ATLL以化疗耐药、反复复发、免疫功能障碍和远期生存率低为特征。尽管强化多药化疗、抗CC趋化因子受体4型(CCR4)治疗、表观遗传药物和异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)在部分患者中改善了预后，但许多患者因年龄较大、身体虚弱或不适合移植而无法接受allo-HSCT。同种异体造血干细胞移植的治愈潜力揭示了一个关键的生物学原理：当建立起足够有效的抗肿瘤免疫时，ATLL可以通过免疫介导机制得到控制。

莫加木利珠单抗是一种去岩藻糖基化的人源化单克隆抗体，靶向在ATLL细胞上普遍表达的CCR4。除了通过增强的抗体依赖性细胞介导的细胞毒性作用直接清除CCR4阳性恶性细胞外，莫加木利珠单抗还可耗竭CCR4阳性调节性T细胞(Tregs)，从而可能重塑免疫抑制性细胞网络。西达本胺(又名chidamide；HBI-8000)是一种口服组蛋白去乙酰化酶(HDAC)抑制剂，在复发或难治性ATLL中作为单药已显示出临床活性。这些药物表明ATLL在药理学上对免疫导向和表观遗传干预均具有脆弱性，但单一疗法在晚期疾病中均难以可靠地产生持久缓解。

HTLV-1来源的抗原为直接肿瘤减负与宿主免疫控制之间提供了概念联系。Tax蛋白是HTLV-1特异性CD8+ T细胞的主要靶点，Tax特异性CD8+ T细胞已被认为参与HTLV-1感染细胞和ATLL的免疫控制。尽管Tax表达在已建立的ATLL中可能较低或被间歇性抑制，但Tax仍具有高度免疫原性，保留或恢复Tax特异性CD8+ T细胞反应可能与长期疾病控制相关。既往研究曾报道侵袭性ATLL的长期存活者可以维持Tax特异性记忆性CD8+ T细胞，且减毒水痘-带状疱疹病毒疫苗可以激活ATLL中的Tax特异性CD8+ T细胞。

本研究报道了两例复发或难治性ATLL患者，在基于莫加木利珠单抗和西达本胺的序贯治疗后获得持久疾病控制，并重点分析了Tax^301-309特异性CD8+ T细胞、CD4/CD8动态变化、HTLV-1前病毒载量和T细胞受体(TCR)Vβ谱系重塑的纵向变化模式。该研究的目的是描述一种连贯的免疫病毒学模式，为未来ATLL的免疫监测研究提供参考。

**二、主要技术方法概述**

本研究为描述性纵向双患者报告，基于在日本红十字会长崎原爆医院常规临床实践中治疗的复发或难治性ATLL患者。临床亚型和疗效采用ATLL/淋巴瘤临床实践标准进行描述性评估，结合体格检查、外周血检查、实验室标志物、计算机断层扫描(CT)和正电子发射断层扫描/计算机断层扫描(PET-CT)。两名患者均为人白细胞抗原(HLA)-A*24:02阳性，这允许使用相同的HLA-A*24:02限制性Tax^301-309四聚体检测进行纵向监测。外周血单个核细胞(PBMCs)通过流式细胞术进行连续分析，量化CD3阳性、CD4阳性和CD8阳性T细胞亚群；使用HLA-A*24:02/HTLV-1 Tax^301-309四聚体(含SFHSLHLLF肽段)对Tax^301-309特异性CD8+ T细胞进行定量。TCR Vβ谱系分析使用覆盖多个TCR Vβ家族的流式细胞术Vβ抗体组，仅限于CD8+ T细胞区室，并基于CD27/CD45RA进行效应/记忆/初始亚群分型。HTLV-1前病毒DNA在PBMCs中定量并以每1,000个PBMCs中的拷贝数表示。

**三、研究结果**

**3.1 患者1：在Moga-EPOCH后挽救性西达本胺治疗中出现Tax^301-309特异性CD8+ T细胞扩增**

患者1为54岁男性，于2023年1月出现左下颔和颈部肿胀。左颈淋巴结活检显示大异型淋巴样细胞，CD2、CD3、CD4、CD30和CCR4阳性，CD8、ALK、EBER、TIA-1和颗粒酶B阴性，符合具有间变性大细胞淋巴瘤样ATLL表型特征的外周T细胞淋巴瘤。外周血无明显异常淋巴细胞，HTLV-1抗体阳性，Southern blotting证实单克隆HTLV-1整合。诊断为淋巴瘤型ATLL，患者因自身意愿未接受allo-HSCT。

2023年3月至8月期间，患者接受了六个周期的莫加木利珠单抗联合EPOCH方案(Moga-EPOCH)治疗。尽管肿瘤负荷下降，但2023年9月的CT显示下颌下和左腋窝淋巴结轻度重新增大，10月的PET-CT提示代谢部分缓解而非完全缓解(CR)。西达本胺在最后一次莫加木利珠单抗给药后63天开始使用。此后，乳酸脱氢酶(LDH)和可溶性白细胞介素-2受体(sIL-2R)逐渐下降并在随访期间基本维持于正常范围附近。

Tax^301-309特异性CD8+ T细胞在Moga-EPOCH期间降低，在开始西达木胺治疗时达到0.03%。引入西达本胺后，Tax^301-309特异性CD8+ T细胞迅速增加，约七个月时超过0.6%，并在24个月后维持在>0.8%以上。CD4/CD8平衡在Moga-EPOCH期间发生倒置，化学免疫治疗期间及之后短暂呈现CD8优势，随后在长期西达本胺治疗期间CD4亚群逐渐恢复。HTLV-1前病毒DNA未见较血液优势复发模式显著升高，在随访期间波动而无明显白血病进展。

连续的TCR Vβ谱系分析显示，Vβ22效应和记忆CD8+ T细胞群体扩增并持续存在，但相对频率下降。Vβ2记忆性CD8+ T细胞群在开始西达木胺治疗时已显著存在，并持续可检测至第973天。治疗第973天时，总记忆性CD8+ T细胞超过总效应性CD8+ T细胞(67.2% vs 22.9%)，提示在持续疾病控制期间向记忆性CD8+ T细胞为主转变。在最后一次随访时，患者自西达本胺开始治疗后32个月、自最后一次莫加木利珠单抗给药后34个月仍处于临床疾病控制状态。

**3.2 患者2：莫加木利珠单抗/西达本胺序贯治疗后快速前病毒载量降低和记忆性CD8+ T细胞为主**

患者2自2009年1月起因慢性型ATLL接受随访。2011年7月(66岁时)出现骨髓受累并转化为急性型ATLL，记录了HTLV-1单克隆整合。四个周期的改良LSG15(mLSG15)方案诱导CR，随后观察。2016年1月出现首次复发，表现为43%循环ATLL细胞、sIL-2R 5,590 U/mL、脾肿大且无淋巴结肿大；六个周期莫加木利珠单抗联合CHOP方案诱导CR。2018年12月出现第二次复发，表现为44%循环ATLL细胞、sIL-2R 5,150 U/mL伴淋巴结肿大；六个周期Moga-EPOCH再次诱导CR。来那度胺维持治疗因皮疹在开始八天后停用。

自首次复发以来可获得纵向免疫和病毒学监测数据。在首次、第二次和第三次复发期间，CD4阳性T细胞亚群增加和CD8阳性T细胞亚群减少伴随着HTLV-1前病毒DNA的增加。此前的含莫加木利珠单抗的化学免疫治疗后，CD4/CD8平衡倒置为CD8优势，且HTLV-1前病毒DNA显著下降。值得注意的是，在早期纵向观察期间Tax^301-309特异性CD8+ T细胞的频率仍低于后续莫加木利珠单抗/西达本胺序贯治疗后的较高水平。

2024年10月，患者出现第三次复发，白细胞计数10,800/μL，38% ATLL细胞，sIL-2R 3,001 U/mL，轻度淋巴结肿大和轻度脾肿大。由于既往广泛接触细胞毒性药物以及左心室射血分数降低(47.9%)，避免使用强化疗。给予四个周期序贯治疗：先给予莫加木利珠单抗，之后每四周一次；西达本胺在莫加木利珠单抗给药之间以2至3天间隔给药，每周期六剂，剂量根据耐受性从20至30 mg调整。

治疗开始后循环ATLL细胞迅速消失，sIL-2R下降并恢复正常。西达本胺于2024年10月25日开始使用，末次给药于2025年1月30日完成。治疗期间LDH升高，第四个周期后达395 U/L。因出现劳力性呼吸困难和乏力，2025年2月2日胸部CT显示双侧弥漫性磨玻璃影，KL-6为1,141 U/mL，诊断为药物性间质性肺炎。停用西达本胺，并于2025年2月14日起给予泼尼松龙30 mg/天治疗间质性肺炎。症状、CT表现、LDH、sIL-2R和KL-6在糖皮质激素减量期间改善，减量至低剂量泼尼松龙后间质性肺炎未复发。

Tax^301-309特异性CD8+ T细胞在序贯治疗期间保持<0.2%，但在四个周期后增至0.32%。在泼尼松龙30 mg/天期间频率保持稳定在0.29%；减量至2.5 mg/天后，Tax^301-309特异性CD8+ T细胞增加至0.96%，随后维持在约0.8%左右。第三次复发时CD4/CD8平衡明显以CD4为主(CD4 69.4%，CD8 9.8%)，但治疗开始后很快倒置，并出现持续的CD8优势。HTLV-1前病毒DNA从复发时的565.7拷贝/1,000 PBMCs降至治疗后不久的低水平，并在随访期间保持显著低于复发基线的水平，尽管后期观察到轻度升高。

四个周期后的TCR Vβ谱系分析显示显著的记忆性CD8+ T细胞优势：总记忆性CD8+ T细胞为75.9%，而总效应性CD8+ T细胞仅占9.8%。Vβ2记忆性CD8+ T细胞群体显著扩增至16.8%，而无效应性CD8+ T细胞群体超过10%。这些免疫学发现与循环ATLL细胞消失、sIL-2R正常化、前病毒载量显著降低以及治疗停止后持续的临床疾病控制同时发生。在最后一次随访时，患者停用莫加木利珠单抗/西达本胺后17个月、第三次复发后21个月仍处于临床疾病控制状态。

**四、讨论与结论**

本研究报告的核心观察并非两例经验足以确立治疗方案，而是疾病控制与Tax^301-309特异性CD8+ T细胞频率增加及记忆性CD8+ T细胞为主的谱系重塑相吻合，且发生背景为CCR4靶向治疗和表观遗传调节的共同塑造。然而，两例患者的治疗顺序不同：患者1在Moga-EPOCH完成后接受西达本胺，而患者2接受反复的莫加木利珠单抗/西达本胺序贯周期。因此，这些病例的共同特征应被解读为暴露于CCR4靶向治疗后续贯或联合表观遗传调节，而非统一的治疗方案。

多方面生物学机制可能在此背景下汇聚。莫加木利珠单抗可减少CCR4阳性ATLL细胞，并可能耗竭CCR4阳性Tregs，从而在降低肿瘤负荷的同时缓解免疫抑制压力。患者1中，西达本胺在末次莫加木利珠单抗后约两个月开始给药，当时CD4阳性T细胞亚群较低，提示表观遗传调节可能发生在已被CCR4靶向治疗重塑的免疫环境中。患者2中，既往对含莫加木利珠单抗治疗的多次反应表明白血病对CCR4阳性疾病仍具有脆弱性，而西达本胺的加入可能提供了进一步的直接或免疫调节压力。

关于表观遗传药物与CCR4生物学之间的相互作用需要谨慎解读。HDAC抑制剂可诱导恶性淋巴样细胞生长停滞和凋亡，调节抗原呈递和免疫易感性，并改变转录状态。一些实验数据提示HDAC抑制剂可能下调CCR4并降低CCR4阳性成熟T细胞淋巴瘤对莫加木利珠单抗的敏感性，而一个ATLL病例报告显示在特定临床背景下西达本胺恢复了CCR4表达并使得莫加木利珠单抗再治疗成为可能。这些看似背景依赖的观察支持序贯依赖的解读：给药时机、疾病区室、基线表观遗传状态和既往CCR4靶向治疗压力可能决定HDAC抑制是否拮抗或补充莫加木利珠单抗导向治疗。

Tax^301-309特异性CD8+ T细胞提供了持续控制的可能免疫相关性指标。Tax具有高度免疫原性，Tax特异性细胞免疫与HTLV-1感染细胞控制和ATLL长期生存相关。两名患者的Tax^301-309特异性CD8+ T细胞均在先期或同期莫加木利珠单抗塑造的临床背景下于西达本胺后期增加。然而，由于缺乏可比的免疫学设置下西达木胺单药治疗的对照，当前观察无法区分Tax^301-309特异性CD8+ T细胞增加归因于序贯治疗策略、西达本胺本身还是其他治疗相关变化(如肿瘤减负和免疫重建)。患者2中糖皮质激素减量后出现的延迟性急剧扩增提示大剂量泼尼松龙可能短暂限制了Tax^301-309特异性CD8+ T细胞的扩增。

两种患者均为HLA-A*24:02阳性，但HLA基因型不是选择标准。HLA-A*24:02是日本人群中最常见的HLA-A等位基因，约60%的个体携带。Tax^301-309(SFHSLHLLF)是特征明确的HLA-A*24:02限制性HTLV-1表位，既往ATLL研究已证明Tax^301-309特异性CD8+ T细胞可产生IFN-γ并对HLA匹配的Tax表达ATLL细胞发挥细胞毒性活性。尽管本研究未直接评估细胞毒性功能，但观察到的四聚体阳性细胞可能包含功能完备的Tax^301-309特异性CD8+ T细胞。

TCR Vβ数据提供了超出单-HLA限制性Tax^301-309特异性的更广泛CD8+ T细胞谱系重塑信息。既往单细胞研究显示HLA-A*24:02限制性Tax^301-309特异性CD8+ T细胞可表现出高度受限的TCR谱系，包括强偏倚的BV7使用和TCR-β CDR3区域保守PDR基序。然而，在本研究患者中观察到的扩增Vβ2记忆群体并非从Tax^301-309四聚体阳性细胞中分选出来，因此不能被指定为Tax^301-309特异性。这些Vβ变化可能反映了针对Tax或其他抗原的多种CD8+ T细胞群体的扩增，应被解释为更广泛谱系重塑的证据而非Tax特异性TCR特征。

该报告的局限性包括：仅包含两例患者，治疗计划存在差异，既往治疗广泛，且无法进行因果归因。特别地，本研究无法确定观察到的Tax^301-309特异性CD8+ T细胞增加是否需要先期或同期莫加木利珠单抗暴露，或是否同样可发生于西达本胺单药治疗。Tregs、Tax^301-309特异性CD8+ T细胞绝对数量以及产生细胞因子的CD8+ T细胞未以全面定义免疫格局的方式连续定量。TCR Vβ分析提供的是家族水平过度表达而非确定性的克隆性。患者2中药物诱导间质性肺炎、治疗中断和糖皮质激素减量的影响无法与肿瘤减负效应区分。

尽管存在上述限制，这些病例在生物学上具有信息价值。无allo-HSCT情况下复发或难治性ATLL的持久控制仍不常见。临床控制、Tax^301-309特异性CD8+ T细胞扩增、记忆性CD8+ T细胞优势和血液受累复发中前病毒载量的显著降低这一平行观察产生了一个可检验的模型：序贯肿瘤减负、CCR4/Treg轴调节和表观遗传治疗可能在选定患者中允许HTLV-1抗原特异性细胞免疫监视的恢复。

**结论**

基于莫加木利珠单抗和西达本胺的序贯治疗与两例复发或难治性ATLL患者的长期疾病控制相关。疾病控制与Tax^301-309特异性CD8+ T细胞扩增、记忆性CD8+ T细胞为主的TCR Vβ谱系模式以及血液受累复发中HTLV-1前病毒载量的显著降低同时发生。这些发现具有假设生成性质，支持整合HLA-A*24:02/Tax^301-309四聚体分析、HBZ肽刺激试验、Treg监测、单细胞测序和功能性CTL试验的前瞻性研究。