急性卒中表现中颅内出血的大小与位置：与基线美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）的相关性及对直达导管室（direct-to-angiography, DTA）流程的意义

《Frontiers in Neurology》：Size and location of intracranial hemorrhage in acute stroke presentations: correlation with baseline NIHSS and relevance to direct-to-angiography workflows

　　

背景与目的：直达导管室（direct-to-angiography, DTA）流程通过绕过急诊科成像来缩短疑似大血管闭塞（large vessel occlusion, LVO）卒中的治疗延误，但其安全性依赖于在平板探测器计算机断层扫描（flat-panel detector CT, FDCT）上排除颅内出血（intracranial hemorrhage, ICH），而后颅窝因束硬化伪影显示受限。关于ICH大小、位置与卒中严重程度关系的流行病学数据有限。研究人员旨在刻画急性卒中表现中ICH类型、体积和位置及其与基线NIHSS的关系。 材料与方法：研究人员回顾性分析瑞士卒中登记库（Swiss Stroke Registry）中某高工作量综合卒中中心的394例影像确诊自发性ICH患者。采用半自动分割按类型、位置、体积分类；用Spearman相关、Wilcoxon秩和检验（NIHSS<7 vs ≥7）、广义加性模型与序数回归（校正年龄、位置、继发扩展）评估与基线NIHSS的关联。 结果：脑实质内出血占89%，其次蛛网膜下腔（7%）、脑室内（3%）、硬膜下（<1%）；中位体积18 mL（IQR 5–51）。体积与NIHSS相关（Spearman ρ=0.56，95% CI 0.48–0.64，p<0.001），校正模型中存在显著非线性关联。NIHSS≥7者体积大于NIHSS<7者（中位38 vs 6 mL，p<0.001）。叶状出血体积最大；幕下出血尤其脑干出血在小体积即可致严重缺损（中位6 mL），校正后体积不更大，说明位置独立影响严重程度。孤立幕下出血仅占NIHSS≥7患者的2.8%。 结论：幕上ICH严重程度具体积依赖性，孤立幕下ICH中位置（尤其脑干）独立于体积决定严重程度。此类小体积出血在FDCT最难检出，DTA流程需关注后颅窝图像质量；因未测可检测性，需前瞻性配对FDCT-MDCT研究。

研究背景：急性卒中分为缺血性卒中与自发性颅内出血（intracranial hemorrhage, ICH），两者治疗策略根本不同。传统流程为先非增强多层螺旋CT（multidetector CT, MDCT）排除ICH，再评估大血管闭塞（large vessel occlusion, LVO）并行血管内治疗，但多步路径可致到院至治疗约60分钟延误。直达导管室（direct-to-angiography, DTA）流程将疑似LVO（常按NIHSS≥7界定）患者直接送导管室，用平板探测器CT（flat-panel detector CT, FDCT）排除出血后行取栓，观察性与早期随机研究提示可缩短门至治疗时间超30分钟。然而DTA关键安全前提是IVT前可靠排除ICH；约20%的NIHSS≥7患者实为出血性卒中，且FDCT在后颅窝受束硬化伪影影响，对幕下或小体积出血检出存疑。目前缺乏急性卒中表现中ICH频率、体积、位置与NIHSS关系的数据，因此研究人员利用瑞士卒中登记库开展系统刻画，以支持DTA安全评估。

研究人员开展一项单中心回顾性分析，基于巴塞尔大学医院（University Hospital Basel）瑞士卒中登记库2020—2022年资料，纳入394例MDCT/FDCT确诊自发性ICH成人，排除创伤性出血与MRI单独确诊者。研究人员用半自动分割量化血肿体积，按CHARTS标准分叶状（lobar）、深部（deep）、幕下（infratentorial）；主要分析为333例有完整NIHSS的脑实质内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）患者，预设亚组为163例NIHSS≥7且发病至到院≤360分钟者。结论为：幕上ICH严重程度由体积驱动，孤立幕下ICH中脑干位置独立于体积致严重缺损；虽此类病例在NIHSS≥7者中仅少数，但小体积脑干出血最易被FDCT漏诊，DTA流程须重视后颅窝成像质量。该文发表于《Frontiers in Neurology》，对DTA适应证、影像质控与后续FDCT-MDCT配对研究具有直接方法学和政策意义。

主要关键技术方法：研究人员使用瑞士卒中登记库（Swiss Stroke Registry）区域高覆盖“母舰”模式队列；影像来自Siemens SOMATOM Definition AS+/Force的MDCT与Axiom Artis的FDCT；体积用Sectra Volume Measurement Tool半自动分割；脑室内出血（intraventricular hemorrhage, IVH）用IVH Score、动脉瘤性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）用modified Fisher scale分级；位置按CHARTS标准盲于NIHSS赋值；统计用R 4.4.2，含Spearman相关、Wilcoxon秩和、Cliff’s delta、广义加性模型（generalized additive model, GAM）、序数logistic回归与部分比例优势模型，并用有向无环图（directed acyclic graph, DAG）选协变量；SAH亚组用Hartigan’s dip test判GCS双峰。

3 Results：3.1 研究队列与分析人群：415例初筛得394例，中位年龄75岁，女性196例；ICH 351例（89%），主分析333例有完整NIHSS的ICH，163例符合DTA资格。得出人群结构结论：DTA候选者中绝大多数为幕上大体积出血。

3.2 出血类型、位置、体积与病因：ICH最常见，孤立幕上68%、孤立幕下7%、幕上+幕下25%；继发扩展约半数，脑室内扩展36%、蛛网膜下腔28%；高血压为深部和小脑出血主要病因，脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy, CAA）占叶状75%。结论：出血类型与位置分布明确，叶状体积最大、幕下体积较小。

3.3 SAH亚组临床严重程度：30例SAH中GCS呈双峰（dip test p=0.001），动脉瘤性SAH的GCS显著更低，5例GCS≤8全为动脉瘤性。结论：NIHSS不擅长捕捉SAH意识障碍，病因比NIHSS更能解释严重程度。

3.4 ICH体积与NIHSS关联：333例ICH中体积与NIHSS中强相关（ρ=0.562，p<0.001）；NIHSS≥7中位38 mL、<7中位6 mL；GAM解释deviance 50.5%，叶状比深部体积更大（2.64倍），幕下体积无显著差异，继发扩展使体积增2.46倍。结论：体积—严重程度关系存在位置分层与非线性。

3.5 体积校正后位置/扩展与NIHSS：序数回归中体积最强预测（OR per log-unit 2.50）；IVH扩展OR 3.04；叶状比深部NIHSS更轻（OR 0.58）；幕下违反比例优势假设，更多见于轻症。结论：位置在体积之外独立影响缺损，幕下小血即重。

3.6 孤立幕下出血与DTA亚组：24例孤立幕下中7例NIHSS≥7，脑干出血占重症5/7，小脑出血占轻症11/15；6例符合DTA，中位5 mL，标准重建上中位跨7.5层可见。结论：DTA难题是小体积脑干出血，但绝对数量少。

讨论总结：研究人员指出体积总体关联NIHSS，但位置调节该关系；叶状靠体积、脑干靠位点。DTA中FDCT幕上准确，但后颅窝束硬化使小脑干出血漏诊风险虽低频却高后果；切片可见性不等于FDCT可检出。SAH亚组显示动脉瘤性更易昏迷，NIHSS设计偏局灶缺损。局限含回顾性、NIHSS缺失偏重意识障碍、孤立幕下样本小、未测FDCT灵敏度、非动脉瘤SAH病因误分可能。意义在于用登记库与DAG引导建模给出DTA风险地图，呼吁SPINNERS等配对试验与正弦C臂、AI增强等改进。

5 Conclusion（结论翻译）：脑实质内出血中血肿体积与临床严重程度强相关，但该关系具有位置依赖性。在孤立幕下出血中，临床严重程度似乎更密切关联解剖位置而非体积，脑干出血即使在小体积时也可产生高NIHSS评分。在直达导管室策略中，NIHSS≥7患者以大体积极幕上出血为主，说明FDCT已知的后颅窝局限可能仅涉及少数合格病例。然而，由于本研究未直接测量可检测性，这仍是研究空白。亟需前瞻性直接比较FDCT与MDCT用于后颅窝出血检出的研究，以确认DTA流程中会漏诊多少具有临床意义的幕下出血。