《Arthritis Research & Therapy》：Allogeneic CD19 CAR-NK cell therapy for a patient with relapsed and refractory lupus nephritis
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摘要
目的：监测一例复发难治性狼疮性肾炎（LN）患者接受异基因CD19 CAR-NK细胞治疗后的临床病程变化及不良事件。
方法：本病例报告描述了一位对现有治疗（包括泼尼松、吗替麦考酚酯和贝利尤单抗）均耐药的严重LN患者，该患者接受了异基因CD19 CAR-
摘要
目的：监测一例复发难治性狼疮性肾炎（LN）患者接受异基因CD19 CAR-NK细胞治疗后的临床病程变化及不良事件。
方法：本病例报告描述了一位对现有治疗（包括泼尼松、吗替麦考酚酯和贝利尤单抗）均耐药的严重LN患者，该患者接受了异基因CD19 CAR-NK细胞治疗。在输注CD19 CAR-NK细胞前，该患者在第-5、-4和-3天接受了环磷酰胺300 mg/m2/d和氟达拉滨25 mg/m2/d静脉注射的淋巴细胞清除性化疗。研究人员采用SLEDAI-2K评分、狼疮低疾病活动状态（LLDAS）和SLE缓解定义（DORIS）缓解标准评估患者对CD19 CAR-NK治疗的反应。
结果：输注CD19靶向CAR-NK细胞后，患者临床症状迅速改善。CAR-NK细胞治疗后3个月，患者的SLEDAI-2K评分从14分降至8分。CAR-NK细胞输注后1个月，关节炎和脱发达到临床缓解；第二次输注后6个月观察到蛋白尿达到临床缓解，此时患者也达到了2021年DORIS缓解标准，且该缓解状态持续至最近一次随访（20个月）。
结论：CD19靶向CAR-NK细胞治疗使一名复发难治性LN患者获得持久缓解，并显示出良好的安全性和耐受性。
解读文章
**研究背景与目的**
狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）最常见且最严重的并发症之一，也是SLE患者进展为终末期肾病（ESRD）和死亡的主要原因。近年来，随着对疾病发病机制认识的深入，LN的治疗目标不断演变，诱导治疗旨在尽快实现肾脏缓解，争取完全肾脏反应（CRR）甚至组织学缓解；维持治疗则旨在巩固肾脏缓解、预防LN复发并减少药物相关不良事件。治疗策略已从糖皮质激素（GC）单药治疗，发展到GC联合免疫抑制剂，再到纳入生物制剂的多靶点三联疗法，目前已进入以贝利尤单抗、泰它西普和奥妥珠单抗为代表的新型靶向治疗时代。然而，尽管现有标准治疗能使部分患者获益，复发难治性LN患者仍面临极为严峻的挑战，迫切需要一种能够从根本上改变疾病自然病程的颠覆性治疗策略。
B细胞在LN发病中发挥核心作用，不仅产生致病性自身抗体，还作为细胞因子来源促进T细胞活化和组织炎症。因此，深度清除自身反应性B细胞是LN的根本性治疗策略。近期临床研究证实，靶向CD19或BCMA的嵌合抗原受体T（CAR-T）细胞可在SLE和LN等自身免疫病患者中诱导快速、深度且持续的缓解。然而，自体CAR-T疗法的局限性不容忽视，其制造周期长、成本高昂，严重制约了其可及性和及时性。因此，探索即用型现货细胞疗法极为迫切。与T细胞不同，NK细胞不依赖MHC分子识别靶细胞，在异基因环境下诱导移植物抗宿主病（GvHD）的风险极低，是理想的现货型细胞治疗候选。既往研究已证明，表达抗CD19 CAR的NK细胞能有效清除B细胞，并在B细胞恶性肿瘤和SLE患者中显示出良好的安全性和有效性。将该策略应用于狼疮性肾炎，有望保留强效B细胞清除能力，同时克服自体CAR-T细胞治疗固有的制造瓶颈。研究人员在此报道了一例32岁复发难治性LN女性患者接受靶向CD19的异基因CAR-NK细胞治疗的情况。
**主要技术方法**
CAR-NK细胞在瑞德生物科技有限公司GMP洁净室条件下生产。研究人员从健康供体外周血单个核细胞（PBMCs）中分离CD56+NK细胞，经激活、逆转录病毒转导并扩增16天。所用第二代载体编码抗CD19 CAR，由人源化FMC63单链可变区（scFv）、CD8来源的铰链区和跨膜结构域、4-1BB共刺激结构域、CD3ζ胞内结构域及IL15组成。最终CAR-NK细胞产品以每袋1.5×10?个细胞的浓度冻存。研究为研究者发起、单中心、开放标签、单臂临床试验，在江苏大学附属医院进行，已通过该院医学伦理委员会审批并注册于ClinicalTrials.gov（NCT06318533）。主要终点为CD19 CAR-NK细胞在复发难治性B细胞相关自身免疫病患者中的安全性和可行性，次要终点为疗效，探索性终点为体内扩增、持久性和清除CD19阳性B细胞的能力。CAR拷贝数分析采用定量聚合酶链反应（qPCR）检测患者PBMC中CAR转基因拷贝数。
**研究结果**
**患者特征**：该患者于2008年确诊SLE，表现为发热、关节痛、抗核抗体（ANA）阳性和蛋白尿。2018年2月疾病复发，接受泼尼松、羟氯喹和来氟米特治疗。至2019年11月病情加重，24小时尿蛋白达8944 mg/24 h，肾活检提示IV+V型LN，经泼尼松、环磷酰胺和他克莫司治疗后蛋白尿有所下降但仍处于较高水平。后续换用吗替麦考酚酯未显著降低蛋白尿。2021年9月起接受贝利尤单抗静脉治疗共10次。维持治疗期间疾病再次复发，呈现持续活动状态，24小时尿蛋白1479 mg/24 h，SLEDAI-2K评分14分，PGA评分2.5分，抗dsDNA抗体88.9 IU/mL，补体C3为0.54 mg/L，环磷酰胺累积剂量达4.4 g。经多学科讨论后，患者接受了异基因CD19 CAR-NK细胞治疗。
**CD19 CAR-NK治疗的安全性及疗效**：淋巴细胞清除后，患者于2024年2月连续三次输注异基因CD19 CAR-NK细胞，每次剂量为4.5×10?个细胞，每3天给药一次。输注后外周血中可检测到循环CAR-NK细胞，第4天达峰值216.64 CAR拷贝/μg DNA。CAR-NK细胞输注后外周B细胞被快速清除，2个月后观察到B细胞重建并接近基线水平。CAR-NK细胞治疗后患者蛋白尿改善，SLEDAI-2K评分从16分降至8分。第7个月随访时蛋白尿未达完全缓解（948 mg/24 h）。经充分评估和讨论后，患者接受了第二周期CAR-NK细胞输注，剂量和频率与第一周期相同，但淋巴细胞清除仅用环磷酰胺。第二次输注后外周血CAR-NK药物动力学峰值同样在第4天出现，达86.2拷贝，但B细胞虽有所减少却未达到清除水平。有趣的是，蛋白尿持续改善，最终在20个月（2025年9月）随访时恢复正常。此时患者仅存在低补体血症和抗dsDNA抗体阳性（较基线下降53%），SLEDAI-2K评分为4分，PGA评分0.5分，符合DORIS缓解标准。维持治疗为泼尼松5 mg每日一次和羟氯喹0.2 g每日一次。患者未出现任何CAR-NK治疗相关不良事件，如细胞因子释放综合征（CRS）、发热或神经毒性综合征。白细胞、T细胞、NK细胞和血小板计数均保持正常。
**讨论与结论**
该研究数据表明，异基因CD19靶向CAR-NK细胞是一种有效的治疗策略，可使重症难治性LN患者获得长期缓解。与自体CAR-T细胞治疗不同，异基因CAR-NK细胞治疗未引发严重CRS、免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）或任何其他治疗相关不良事件。整个治疗期间患者体温和血压保持正常。值得注意的是，在CAR-NK治疗期间及随后20个月的随访中，未发生自体CAR-T治疗中偶见的呼吸道或泌尿道感染。第一周期治疗后关节痛和脱发迅速消退，但第7个月时蛋白尿未完全缓解，故进行了第二周期输注。第二周期仅用环磷酰胺清除淋巴细胞，可能导致宿主淋巴细胞清除不充分，进而引发对输注CAR-NK细胞的免疫介导排斥，其CAR拷贝数峰值仅为首次输注后的40%；也可能在该免疫环境下4.5×10?个细胞的剂量不足以实现B细胞清除，需探索更高剂量。尽管第二周期输注后2个月B细胞已重建，但患者仍维持缓解且无蛋白尿持续6个月直至末次随访。虽然环磷酰胺对SLE有效，但单次剂量通常不足以使LN患者获得长期持久缓解，且氟达拉滨对LN未显示显著疗效。研究人员推测，该重症难治性LN患者持续缓解可能归因于更深的B细胞抑制。
**研究结论**：CD19 CAR-NK细胞治疗在该复发难治性LN患者中耐受性良好且安全，并实现了长期缓解。然而，鉴于这些发现基于单一病例，仍需在更大规模的LN患者队列中进一步评估CD19 CAR-NK细胞治疗的安全性和有效性，以确定哪些特定患者亚群更可能对该治疗产生反应。此外，该研究还存在其他局限性，包括缺乏CAR-NK治疗后B细胞清除的组织水平数据，这些问题有待未来更大规模的临床队列研究解决。
