《Arthroplasty》：DVIA technique for acute periprosthetic joint infection: a surgical technique and case series
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目的：假体周围关节感染（PJI）仍是骨科手术中的重大挑战。尽管清创、抗生素和植入物保留（DAIR）是治疗急性PJI的常用方法，但其成功率存在差异。关节内抗生素给药和伤口愈合技术可能增强感染控制并改善临床结局。本研究旨在描述一种将DAIR与真空封闭引流（VSD）
目的：假体周围关节感染（PJI）仍是骨科手术中的重大挑战。尽管清创、抗生素和植入物保留（DAIR）是治疗急性PJI的常用方法，但其成功率存在差异。关节内抗生素给药和伤口愈合技术可能增强感染控制并改善临床结局。本研究旨在描述一种将DAIR与真空封闭引流（VSD）和关节内抗生素灌注（DVIA）相结合的改良技术，用于治疗急性PJI，并评估其临床可行性和初步结果。
方法：这项回顾性、单中心病例系列研究纳入了2019年9月至2023年12月期间接受DVIA治疗的31例患者（髋关节：19例；膝关节：12例）。在DAIR之后，采用了一种将真空封闭引流用于伤口管理与关节内抗生素灌注相结合的技术。在多个时间点监测炎症标志物（C反应蛋白[CRP]、红细胞沉降率[ESR]）和关节内抗生素浓度。在12个月的随访中评估了治疗结局、CRP和ESR水平、膝关节协会评分（KSS）、KSS功能评分、Harris髋关节评分（HHS）和36项简明健康调查（SF-36）躯体功能量表。
结果：90.32%（28/31）的患者实现了感染控制。治疗后CRP和ESR水平下降。随访期间关节功能和患者报告的躯体功能得到改善。在部分患者中测得的关节内万古霉素浓度超过了先前报道的最小生物膜清除浓度（MBEC）阈值。未观察到导管相关并发症、逆行感染或全身性抗生素相关不良事件。
结论：DVIA技术似乎是治疗急性PJI的一种可行辅助策略，能够实现有效的局部抗生素递送和良好的临床结局。这些发现是初步的，有待在前瞻性对照研究中进一步验证。
假体周围关节感染（PJI）是人工全髋关节置换术（THA）和人工全膝关节置换术（TKA）后的严重并发症，具有难治性和复发性。目前治疗选择包括清创、抗生素和植入物保留（DAIR）、一期翻修、二期翻修、关节融合术和截肢等。其中，DAIR创伤较小且经济，尤其适用于急性PJI，但其成功率报道差异很大（30%~90%），临床疗效不稳定。导致DAIR失败的因素众多，其中假体表面生物膜形成是感染持续存在的关键机制。单纯术后静脉抗生素治疗可能使感染部位药物浓度无法达到最小生物膜清除浓度（MBEC），导致病原体扩散、再定植和再感染。因此，探索能够持续向关节内递送抗生素的策略以提高局部药物暴露受到关注。此外，急性PJI患者常伴有皮肤缺损、关节内渗出物和坏死组织积聚，限制关节内抗生素疗效，延迟伤口愈合并损害关节功能。因此，在关节内抗生素治疗的同时，需要充分的引流和伤口管理作为补充措施。基于上述考虑，研究人员开发了一种改良治疗方案：结合DAIR与真空封闭引流（VSD）辅助的关节内抗生素灌注（DVIA），并进行了回顾性病例系列研究，以评估其临床可行性和初步疗效。该论文发表在《Arthroplasty》上。
该研究纳入了2019年9月至2023年12月在某三级医疗中心接受DVIA治疗的31例急性PJI患者（髋19例，膝12例）。所有患者均接受标准DAIR清创，然后置入关节内引流管，并在伤口表面应用VSD敷料，持续负压引流，同时每日经导管向关节腔灌注抗生素（万古霉素或美罗培南，或二者联合），持续12~14天。研究评估了感染控制情况、炎症标志物（CRP、ESR）、关节内万古霉素浓度、关节功能评分以及患者报告的身体功能。结果显示，12个月感染控制率为90.32%（28/31）。CRP和ESR水平在治疗后下降，关节功能（KSS、HHS）和SF-36躯体功能评分较术前改善。在探索性药代动力学评估中，5例患者的关节内万古霉素浓度超过了先前报道的金黄色葡萄球菌（512 μg/mL）和表皮葡萄球菌（256 μg/mL）的MBEC阈值。未观察到导管相关并发症、逆行感染或全身抗生素不良事件。研究人员得出结论，DVIA技术是治疗急性PJI的可行辅助策略，能够实现有效的局部抗生素递送和良好的临床结局，但需要前瞻性对照研究进一步验证。
关键技术方法方面，该研究为单中心回顾性病例系列。样本来自某三级医疗中心，纳入31例符合肌肉骨骼感染学会（MSIS）诊断标准的急性PJI患者，感染类型包括术后早期感染（Tsukayama 2型）和晚期血源性感染（Tsukayama 3型）。主要技术包括：标准DAIR清创（更换模块化组件）、VSD伤口管理（对浅表伤口施加150 mmHg持续负压，与关节腔隔离）、经两根独立硅胶管进行每日一次关节内抗生素灌注（保留药物约24小时），以及同时全身抗生素治疗。病原学鉴定包括术前/术中关节液、组织样本及模块化组件超声震荡液培养。对于培养阴性病例，采用与培养阳性相同的方案。抗生素选择基于病原体鉴定和药敏试验；病原未明时经验性使用左氧氟沙星。关节内给药方案：革兰阳性菌感染用万古霉素，革兰阴性菌用美罗培南，混合感染或培养阴性用两药联合；并根据肌酐清除率调整剂量。
疗效评估：对31例患者随访12个月，3例（9.68%）出现感染控制失败，其中1例因无法控制感染而需膝关节截肢。Kaplan-Meier分析估计12个月感染控制率为90.32%（28/31）。无患者出现引流管周围持续渗出或导管逆行感染。在有系列测量的患者中，CRP和ESR在治疗期间呈下降趋势。KSS、KSS功能评分、HHS和SF-36躯体功能评分从基线到术后3个月及最终随访均增加，提示关节活动度和日常躯体功能改善。
治疗后指标变化：在DVIA治疗期间多个时间点测量CRP、ESR和关节内万古霉素浓度。术前所有感染患者CRP升高；术后第2天CRP较术前下降；术后第3~6天多数患者CRP再次升高，随后快速下降，仅1例持续下降。ESR变化与CRP类似但波动较小。总体而言，治疗后CRP和ESR呈下降趋势。探索性药代动力学评估显示，5例患者的关节内万古霉素浓度超过MBEC阈值，表明DVIA可能提供高局部抗生素暴露。研究期间无需要修改治疗的抗生素相关不良事件，无患者出现归因于抗生素治疗的血尿素或肌酐升高。
讨论部分，研究人员总结了DVIA技术的优势。DAIR疗效不稳定，而VSD可减轻组织水肿、改善局部微循环、促进伤口愈合。关节内给药能将抗生素浓度提高至超过MBEC，且全身毒性低。与单纯关节内灌注相比，DVIA整合了VSD伤口管理，是一种增量改良。关于导管逆行感染的顾虑，由于严格无菌操作和VSD敷料保护，未观察到感染。CRP和ESR的下降支持感染控制。研究局限性包括单中心、样本量小、随访时间短、部分患者缺乏系列监测数据，以及无法区分VSD的独立贡献。最后结论为：研究人员描述了一种治疗急性PJI的综合策略——DVIA技术。该技术将DAIR程序与关节内抗生素给药和VSD技术相结合，为伤口管理、局部抗生素递送和感染控制提供了一种结构化方法。在本病例系列中，DVIA获得了良好的初步临床结局，包括良好的感染控制、炎症标志物降低和关节功能恢复。这些发现表明DVIA是一种可行的辅助策略，需要进一步开展更大样本量和更长随访的多中心前瞻性研究来证实其临床效用并优化方案。
