超越相似的吸气努力：解读自主呼吸试验期间的经气管高流量

《Critical Care》：Beyond similar inspiratory effort: interpreting tracheal high-flow during spontaneous breathing trials

　　# 致编者我们怀着浓厚的兴趣阅读了Xu等人发表的随机交叉研究，该研究比较了在自主呼吸试验（SBT）期间经气管插管给予的高流量氧疗（HFO）与常规T型管的效果[1]。作者通过整合食管压力监测、电阻抗断层成像以及补充的台架实验，详细描述了流速和呼出口直径如何影响气道压力、呼气末肺容积、通气分布和动态跨肺驱动压。值得注意的是，他们观察到在气管插管HFO期间的吸气努力与T型管呼吸时相似，并且与拔管后的数值相当。然而，有几个考虑因素可能有助于完善对这一发现的解释及其对气管插管HFO在呼吸机撤机过程中角色的意义。首先，将气管插管HFO解释为维持"类拔管后"吸气工作量取决于拔管后状态作为生理参考的有效性。在该研究中，完成SBT序列与拔管之间的间隔中位数为24小时，拔管后的氧疗由治疗医生决定[1]。大多数患者接受了拔管后的呼吸支持，包括鼻用HFO或无创通气，而不是无支持呼吸。此外，仅在拔管后3分钟内记录食管压力，且仅在患者呼吸状况稳定时记录。这些特征并不否定比较的有效性，但它们限制了从比较中可以推断的内容。气管插管HFO与拔管后阶段之间相似的ΔPes证明了在实际观察到的拔管后条件下吸气努力相当，但这并不一定建立与常规SBT旨在近似的无支持生理负荷的等效性[2,3]。拔管后HFO和无创通气本身可能影响气道压力、肺容积、气体交换和呼吸努力。此外，SBT完成与拔管之间间隔期间的临床状况变化可能进一步限制直接生理可比性。这一区分很重要，因为SBT的诊断目的不仅仅是重现呼吸肌努力。在最强烈的气管插管HFO条件下，使用6.9毫米呼出口，流速为60 L/min，中位PEEP约为6 cm H?O，平均呼气气道压力超过7 cm H?O。这种设置也显著保留了呼气末肺容积，改善了氧合和通气均质性，并减少了动态跨肺驱动压。这些效应可能在呼吸机撤机过程中具有优势，特别是在易发生去复张或心肺不耐受的患者中。然而，这些效应也表明患者是在生理支持条件下进行评估的，而不是在完全撤除正压气道压力后。因此，各条件下相似的吸气努力不应被理解为气管插管HFO重现了无支持SBT的完整生理挑战。其次，排除在拔管后测量前需要立即重新插管的2名患者可能会使拔管后比较的解释复杂化。共24名患者被纳入。2名患者未能完成交叉SBT序列，随后进行了气管切开术，而22名患者完成了所有5种SBT条件并拔管。在后22名患者中，有2名在获取拔管后测量前需要立即重新插管，因此被排除在最终20名患者的分析之外[1]。这2名患者在 clinically 具有参考价值，因为他们似乎在所有5种随机化SBT条件下都提供了完整的生理数据，但仅缺少拔管后测量。他们的排除对于涉及拔管后阶段的比较是可以理解的，但对于仅限于5种SBT条件的分析可能不是必要的。事实上，需要立即重新插管的患者正是SBT策略重现拔管生理挑战的能力最相关的患者。一项敏感性分析，包括所有具有完整五条件SBT数据的参与者以评估SBT阶段结果，同时保留20名患者队列用于需要拔管后测量的分析，将有助于确定报告的SBT内生理对比是否对这一临床信息性排除具有稳健性。更广泛地说，将拔管后比较限制在能够保持足够稳定以进行生理测量的患者中，可能会优先表征成功或相对稳定的拔管后过渡。因此，未来的生理学研究可能受益于前瞻性地区分旨在比较SBT模式的研究和旨在将SBT生理学与拔管后状态进行验证的研究。最后，提出的"压力阈值效应"值得更谨慎的解释。该研究令人信服地证明，增加流速和减小呼出口直径逐渐增加了气道压力和呼气末肺容积。下游在通气均质性和氧合方面的改善在较小的呼出口和较高的流速设置下最为明显。然而，这些发现更直接地支持压力相关或压力依赖的生理反应，而不是确立一个离散的压力阈值。生理阈值的证据需要非线性压力-反应关系或可识别的拐点。分类实验条件之间的统计显著性差异不足以确立这样的阈值。此外，减小呼出口直径改变了气道阻力以及气道压力。因此，肺容积、通气分布和呼吸力学中的变化不一定可以仅归因于气道压力。使用测量的气道压力进行连续压力-反应分析，或正式评估非线性拐点，可能有助于确定是否存在真正的阈值。在获得此类证据之前，将发现描述为分级、压力依赖的反应可能更精确。Xu等人重要地证明了气管插管HFO创造了一种与常规T型管呼吸和压力支持通气都不同的生理状态。因此，关键问题不仅仅是气管插管HFO是否在SBT期间产生有利的生理效应，而是这种生理效应应如何根据测试目的进行解释。如果目标是近似无支持的拔管后呼吸，正压气道压力和肺容积保留可能会改变所评估的生理挑战。如果目标是提供向拔管过渡的更安全、支持匹配的过渡，那么这些相同的效应可能代表潜在的治疗优势。重要的是，先前一项比较SBT期间高流量氧疗与T型管的随机试验并未显示高流量氧疗在统计学上显著减少撤机失败，这强调了区分有利生理效应与确立的临床获益的必要性[4]。未来的研究，使用标准化的拔管后支持、纳入临床信息性的早期失败，并具有足够效力的拔管结果，将是确定气管插管HFO最终应如何在呼吸机撤机策略中定位所必需的。**参考文献：**1. Xu SS, Zhang RZ, Liu JT, et al. Physiological comparison of high-flow oxygen via endotracheal tube and T-piece strategies during spontaneous breathing trials: a randomized crossover study. *Crit Care*. 2026;30:433. https://doi.org/10.1186/s13054-026-06266-52. Sklar MC, Burns K, Rittayamai N, et al. Effort to breathe with various spontaneous breathing trial techniques: a physiologic meta-analysis. *Am J Respir Crit Care Med*. 2017;195:1477–85. https://doi.org/10.1164/rccm.201607-1338OC3. Capdevila M, Aarab Y, Monet C, et al. Spontaneous breathing trials should be adapted for each patient according to the critical illness: the GLOBAL WEAN study. *Intensive Care Med*. 2024;50:2083–93. https://doi.org/10.1007/s00134-024-07657-44. Lee HY, Lee J, Lee SM. Effect of high-flow oxygen versus T-piece ventilation strategies during spontaneous breathing trials on weaning failure among patients receiving mechanical ventilation: a randomized controlled trial. *Crit Care*. 2022;26:402. https://doi.org/10.1186/s13054-022-04281-w