综述：在德国提供高质量多发性硬化症护理：挑战与区域模式

《Neurological Research and Practice》：Delivering high-quality multiple sclerosis care in Germany: challenges and regional models

　　

多发性硬化症（multiple sclerosis, MS）护理在德国已进入一个治疗进展日益受限于服务交付能力的阶段。更早的诊断、对高效疾病修饰治疗（high-efficacy disease-modifying therapies, DMTs）的更广泛可及性以及更精细的监测策略，已提升了实现良好长期预后的潜力。与此同时，这些进步也增加了对专科专业知识、输注与监测基础设施、快速影像学检查、结构化安全程序以及跨部门协调的需求。来自德国的真实世界证据表明，临床实践正转向早期高效治疗，但在治疗启动、治疗强度以及未接受DMT治疗的MS患者比例方面存在区域差异。这篇由专家提供的叙述性综述结合了非系统性文献回顾与来自德国MS护理的部分区域性实施案例。本综述综合了德国MS护理中的关键服务交付挑战，并描绘了那些其基本组织原则可能在不同医疗环境中具有可转移性的区域模式，而它们的具体实施则取决于当地的监管和报销背景。核心论点是，高质量的MS护理不仅应被理解为一项治疗决策，更应被视为一个系统属性：基于证据的治疗必须嵌入到可靠的诊断、监测、升级、降级、康复和长期支持的路径之中。诸如门诊专科护理结构、中心-辐射网络（hub-and-spoke networks）、德国的住院MS综合治疗方案、任务委派模式、远程医疗咨询路径以及数字监测基础设施等区域模式，提供了切实可行的构建模块。大规模实施将需要可衡量的质量指标、协调工作的资金保障、正式的技能组合模型、数字互操作性，以及针对老龄化和多病共存MS人群的明确策略。因此，对于神经病学实践而言，挑战不在于现代MS护理是否可能，而在于如何使其在不同地区间实现可复制、安全且公平。

引言

在过去十年中，多发性硬化症（MS）护理变得既更有效又更具操作上的高要求。更早的诊断和更广泛的疾病修饰治疗（DMTs）谱系，包括高效疗法，改善了预防炎症性疾病活动和残疾累积的前景。然而，这些进步同时也增加了对专科专业知识、输注能力、结构化安全性监测、磁共振成像（MRI）获取、疫苗接种和感染风险管理以及与放射科、康复科、护理、心理社会服务和其他专科协调的需求。因此，医学进步的影响取决于医疗系统能否跟上步伐。从结构性角度来看，关键支柱是报销与融资以及监管。从服务交付角度看，核心要素是跨部门协作和在专门中心内的专业化。这两个层面通过所有参与护理的专业人员（临床和非临床）的培训与专业化，以及数字化来连接，数字化渗透于所有流程，并对临床实践和卫生系统组织结构都至关重要。

这一概念框架产生了一个可检验的预期。如果四大支柱（报销与融资、监管、跨部门协作、专门中心内的专业化）中的任何一个在特定区域发展不足，或者两个连接要素（所有参与护理的专业人员的培训与专业化，或数字化）未能跨越两个层面，那么治疗潜力与现实世界交付之间的差距应在该区域扩大。德国的真实世界证据恰恰证实了这一点，并表明这种差距既非随机，也非纯粹源于临床因素。一项针对德国MS专家的调查显示，国际提出的脑健康质量标准与常规可行性之间存在差距，主要原因是资源不足，这映射到了报销与融资的结构性支柱以及培训和劳动力专业化的连接要素上。药房配药数据显示，自2020年以来，临床实践正转向早期高效治疗，但区域实施并不均衡。理赔数据进一步证明了不同区域在接受DMT治疗与未接受治疗的MS患者比例上的差异。然而，不应将未接受DMT治疗等同于治疗不足，因为治疗状态可能反映了病程、年龄、合并症、禁忌症、治疗偏好或缺乏DMT适应症，尤其是在进展型疾病中。作为对这些门诊和处方数据的补充，最近一项覆盖2019至2024年德国住院和日间病例的全国性分析表明，MS护理正以区域不平衡的方式从住院环境转移，而剩余的住院患者群体似乎病情更复杂、接受的程序更密集。

这些差异反映了跨部门协作以及组织跨部门复杂护理路径所需的数字基础设施方面的差异。综上所述，这些发现表明，治疗差异不能仅由临床偏好解释。它反映了结构性支柱、服务交付要素以及培训和数字化实际连接这两个层面的程度上的差异。

在此背景下，高质量的MS护理指的是在临床上适当、安全、公平、协调并能满足MS患者个体需求和病程的护理。它需要及时获得适当的专业知识和治疗、结构化的监测、有效的多学科和跨部门协调，以及所需的基础设施和劳动力，以便在不同环境中一致地实施循证护理。因此，质量不仅被理解为个体治疗决策的适当性，更是整个护理系统的一个属性。

本叙述性综述旨在综合德国MS护理中的服务交付挑战，并描绘应对这些挑战的区域模式。重点是可转移的构建模块和政策杠杆，这些措施有望在大规模范围内提高质量、安全性和公平性。

方法

这篇由专家提供的叙述性实施综述源于2026年2月举行的一次结构化专家讨论会，会上MS护理专家讨论了德国有据可查的区域差距，并分享了来自常规实践的本地解决方案。此外，研究人员还进行了一项非系统的相关科学与卫生政策文献回顾，检索范围涵盖截至2026年6月的PubMed数据库。区域模式的选择是有目的的，用以说明专家讨论期间确定的不同护理缺口的不同方法。对证据、成熟度和可转移性的评估是描述性的，并未遵循正式的评级标准。

德国MS护理的核心挑战

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  区域可及性差距与能力限制
  德国MS治疗和可及性的区域差异表明，专科服务的可用性和工作流程能力影响着护理。一项涵盖2017年至2022年的理赔分析显示，近半数患者在观察期内未接受DMT治疗，各区域比例介于37.5%至54%之间。一项德国的驾车时间分析表明，64.2%的人口可在30分钟内驾车到达认证的MS中心，96.5%可在60分钟内到达。然而，对于行动不便的患者来说，长途旅行仍然具有临床意义。有趣的是，国际脑健康导向MS护理的质量标准提出了报告新症状、诊断检查、治疗决策和监测的时间框架。然而，一项德国专家调查发现，即使在城市地区，由于资源有限，其中几个时间框架在常规实践中也无法实现。
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  早期高效治疗与现实可行性
  真实世界数据表明，德国的MS护理正朝着早期高效策略发展。但这依赖于当地的可交付性。早期高效治疗需要结构化的风险分层、安全性实验室监测、疫苗接种审查、感染风险管理、可靠的MRI能力以及针对不良事件或突破性疾病活动的快速升级路径。因此，循证意图与实际可交付性可能在人员不足、输注能力有限或门诊神经科、医院中心和放射科之间接口薄弱的环境中产生分歧。
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  老龄化、合并症与治疗退出策略
  随着年龄增长，多病共存、多重用药、虚弱、残疾以及对社区或养老院支持的需求日益成为治疗决策的核心。每个因素都可能改变某些患者长期免疫治疗的获益-风险平衡，从而使得降级或停药的结构化框架具有更高的临床和结构性相关性。这也反映了MS护理中的一个概念转变：治疗结果越来越多地不仅由DMT的选择和时机决定，还受到结构化的症状管理、多学科神经科综合治疗、康复以及在适当时由老年医学和姑息治疗的影响。
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  碎片化、劳动力与协调的局限性
  MS护理本质上是多部门的，涉及门诊神经科、医院神经免疫学、MS护理单元、放射科、康复科、护理服务、社会工作、心理支持、全科医学和患者组织。然而，在许多地区，驾驭和简化这种复杂性所需的结构——如虚拟病例讨论、共享文档、快速专家建议和明确定义的多专业工作流程——仍难以在常规护理中实施。同时，劳动力短缺不仅限于神经科医生。复杂的MS路径还依赖于MS护士、高级医疗助理、医师助理、放射科工作人员、康复专业人员和管理协调员。这些受过培训的非医师角色的可用性有限，限制了扩展监测、教育、分诊和记录的能力。

可扩展的解决方案路径与区域实施模式

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  结构性切入点：ASV-MS与复杂护理路径
  在德国，联邦联合委员会（G-BA）在门诊专科医疗（ASV）框架内引入了针对MS的门诊专科护理。ASV旨在提供跨专业的专科门诊护理。一个重要的实施障碍包括复杂的准入标准、不明确的全国性规定以及过时的专业要求。复杂护理路径代表了一个互补的结构性切入点。在德国，此类路径的一个既定实施方案是多学科神经科综合治疗。对于重度残疾的MS患者，还需要能够明确解决行动障碍、沟通障碍、认知障碍、躯体合并症和心理社会需求的其他结构。
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  区域整合MS专科知识
  专科MS知识可以通过不同的模式在区域内整合，具体取决于当地的地理、劳动力可用性以及现有的门诊或医院基础结构。低密度区域需要能够扩展专科知识的模式，而无需每个站点都建立完整的专科能力。慕尼黑大学医院（LMU）成立了区域性神经免疫学网络（NeNET），这是一个通过正式合作协议建立的医院网络。其他区域模式展示了高容量门诊实践与专科级结构如何结合。
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  教学、技能组合与任务委派模式
  通过将明确定义的任务转移给经过培训的非医师人员，包括MS护士、高级医疗助理和医师助理，可以扩展能力。这种再分配是否成功或仅仅是转移工作量，取决于所有参与护理的专业人员的培训和专业化。帕彭堡模式说明了如何通过结构化资格认证、任务委派和网络支持来加强针对慢性神经系统疾病（如MS）患者的区域性护理。多个区域模式还将继续教育和临床研究直接嵌入到常规护理交付中。除了区域性嵌入式继续教育外，MS专科医生的结构化资格认证还需要正式的、可认证的培训项目，例如德累斯顿国际大学提供的“MS管理”硕士课程。
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  跨部门MS护理的数字基础设施
  数字基础设施是扩展临床和结构性流程的先决条件。相关要素包括虚拟病例会议、用于安全性监测和质量指标的共享模板、患者报告结局采集、症状追踪、自动提醒和升级触发机制。为了有效，此类数字基础设施必须锚定在标准化的纵向监测概念中，而非孤立工具之上。德累斯顿临床神经科学中心开发的结构化MS监测矩阵就是一个例子。在此基础上，数字患者路径的概念将这些监测要求转化为一个模块化集成框架。为了使由此产生的护理流程可衡量，QPATH4MS项目通过结构化的德尔菲法制定了一套包含24项监测过程质量指标的共识。这些要素汇聚在MS360°中，这是一个概念性的数字优先、数据驱动的混合护理框架。创新基金（Innovationsfonds）是G-BA的一项卫生政策工具，旨在测试法定健康保险中的创新方法，并为未来法规提供常规护理证据。一个当前特别相关的例子是TENEAM项目，该项目在勃兰登堡州和梅克伦堡-前波莫瑞州建立了远程神经科门诊护理路径。生活实验室（Living Labs）提供了一个补充机制，用于在近乎真实的条件下共同设计、测试和迭代完善单个数字工具。德累斯顿ZKN建立的MS生活实验室就体现了这一概念。
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  作为未来组件的数字孪生与人工智能
  数字孪生和人工智能可能成为数字MS护理路径的未来组成部分，但应被定位为下游的决策支持工具。针对MS的数字孪生（DTMS）已被提出作为这一发展的概念终点：一个通过基于AI的分析生成的、持续更新的个体患者虚拟表征。实现这一愿景取决于与混合护理相同的前提条件。

中心-辐射网络作为一种可扩展的护理架构

综上所述，前述例子表明，可扩展的MS护理需要的不仅仅是孤立的区域性举措。中心-辐射（hub-and-spoke）护理为将这些要素整合到一个可复制的区域模型中提供了一个概念性架构。在这种模型中，中心（hub）集中处理需要高水平专业知识的任务，而辐条（spoke）则在共享协议下提供常规随访和护理。数字基础设施通过共享文档、虚拟MS委员会、升级触发机制和商定的质量指标将两个层级连接起来。这种架构尤其适用于农村或低密度区域。