《Renal Replacement Therapy》：Urologic complication rates after kidney transplantation using donor kidneys with duplicated or multiple ureters: a systematic review and meta-analysis of case series
背景：供肾的短缺常使解剖结构变异的移植物成为分配问题，部分中心可能因担心缺血易感性和后续泌尿系统并发症而拒绝接受具有重复输尿管的肾脏。本系统综述与荟萃分析旨在估算此类移植物泌尿系统并发症的合并发生率，以指导移植物的接受决策和手术规划。
方法：检索Scopus、PubMed、Europe PMC、Epistemonikos和Web of Science数据库，检索时间截至2026年6月6日。符合条件的研究为病例系列和队列研究，至少包含5例患者，并报告了使用供肾具有重复或多条输尿管的肾移植术后泌尿系统结局。采用具有二项式似然的广义线性混合模型估算合并比例，并使用推荐意见分级评估、制定与评价（GRADE）框架评估证据确定性。
结果：共纳入11项回顾性研究，包含226例移植受者。总体结构性泌尿系统并发症的合并比例为5.35%（95%置信区间[CI] 2.02–13.40；11项研究，226例受者）。尿漏、瘘管或尿囊肿的合并比例为3.42%（95% CI 0.87–12.46），输尿管狭窄或梗阻的合并比例为0.88%（95% CI 0.06–11.32）。10项研究报告了泌尿系统手术修正，共150例受者，合并比例为3.33%（95% CI 1.22–8.80）。3项研究报告了移植肾功能延迟恢复，共128例受者，合并比例为9.38%（95% CI 2.73–27.61）。证据确定性极低。
结论：现有回顾性病例系列证据表明，移植经过选择的具有重复或多条输尿管的肾移植物是可行的，且报告的泌尿系统并发症绝对比例相对较低。尽管点估计值与历史上单输尿管移植物报告的范围重叠，但缺乏同期对照组、事件稀疏、置信区间宽泛以及证据确定性极低，均无法得出等效性或不存在额外风险的结论。移植物接受决策应根据供体解剖、受者因素和本地外科专业技术进行个体化制定。
PROSPERO注册号：CRD420261417302
背景
肾移植仍是符合条件终末期肾病患者推荐的治疗方式，其生存率优于透析，但器官持续短缺限制了可及性。解剖变异常常是分配问题而非严格的技术问题。具有输尿管重复等异常的供肾常因各中心实践差异而被接受或拒绝，这种差异更多基于对所需重建手术的不熟悉，而非强有力的结局证据。这些不一致可能导致本可成功移植的器官被弃用。
泌尿系统并发症是这一问题的核心。移植后泌尿系统并发症仍具有临床相关性，因为尿漏、梗阻和狭窄可能需要经皮肾造瘘、重复内镜操作或进一步手术，危及移植物功能。尽管现代外科技术通过仔细处理输尿管、无张力吻合、保留输尿管周围组织和输尿管支架置入已显著减少这些问题，但2024年Cochrane综述建议术中常规置入输尿管支架以降低重大泌尿系统并发症。
上尿路最常见的先天性异常是输尿管或集合系统重复，普通人群中的报告发生率为0.8–5%。重复输尿管在移植手术中需要个体化的手术方案，可能包括分别行输尿管膀胱再植术、以单一共同开口重建或输尿管-输尿管吻合术。更为重要的是血管方面的考量。移植输尿管远端的血供完全依赖于保留精细的输尿管周围血管弓。供肾切除术和背台准备过程中对重复或多条输尿管肾脏所需的解剖可能危及有限的侧支循环。这种损伤可影响输尿管膀胱吻合口的愈合，使远端输尿管易发生缺血。结合吻合口张力、副输尿管误识别及随后的狭窄形成，远端输尿管缺血可能导致移植物功能障碍或移植物丢失。
然而，现有关于重复或多条输尿管在移植中应用的文献仅限于零散的回顾性研究和病例报告，在重建手术方式、支架实践、随访方案和结局定义方面存在显著不一致。缺乏系统性评估迫使各中心依赖经验性实践和个人舒适区，可能导致不必要的可用器官弃用。
方法
文献检索在Scopus、PubMed、Europe PMC、Epistemonikos和Web of Science数据库中进行，检索时间截至2026年6月6日，未施加语言限制，酌情使用医学主题词表（MeSH）术语。文献选择基于人群、干预、对照、结局和研究设计（PICOS）标准。纳入的研究为病例系列或队列研究，报告了使用供肾具有重复或多条输尿管进行肾移植后的泌尿系统结局。此外，对所有入选文章的参考文献列表进行了手工检索。
研究设计与纳入标准
本系统综述和荟萃分析依据PRISMA 2020声明进行。研究方案预先在国际前瞻性系统综述注册数据库（PROSPERO）注册（CRD420261417302）。研究选择、数据提取和偏倚风险评估由两名评审员独立进行，分歧通过共识或与第三名评审员讨论解决。
纳入标准包括：报告具有重复或多条输尿管肾移植物移植结局的一级同行评审研究，涉及输尿管膀胱再植重建类型。研究须提供以下至少一项变量的信息：总泌尿系统并发症、尿漏/瘘管/尿囊肿、输尿管狭窄/梗阻、泌尿系统手术修正和移植肾功能延迟恢复。前瞻性和回顾性研究均符合纳入条件，前提是至少包含5例受试者并提供上述结局的可用数值数据。对于比较性研究，仅纳入重复或多条输尿管组的数据进行比例荟萃分析。
排除标准包括：仅包含单输尿管移植而无独立重复输尿管组的研究；未提供重复输尿管特异性结果的研究；受试者少于5例的研究；或存在来自更有效来源研究的重复受试者。
质量评估
使用乔安娜布里格斯研究所（JBI）病例系列批判性评估清单评估纳入研究的方法学质量。共评估十个方面：是否存在明确的纳入标准（D1）、是否存在标准化和可靠的条件测量（D2）、条件识别方法的有效性（D3）、是否使用连续入组受试者（D4）、是否使用完整参与（D5）、是否存在明确的人口统计学信息（D6）、是否存在明确的临床信息（D7）、是否明确报告结局和随访（D8）、是否报告呈现地点或临床环境（D9）、以及是否存在适当的统计分析（D10）。两名评审员独立评估每个领域以确定总体偏倚风险。五个预设结局的证据确定性采用GRADE方法评估。
数据提取
采用标准化数据提取方案。对所有纳入研究，提取变量包括来源国家、研究类型、患者总数、受者年龄、冷缺血时间、随访期、活体供肾移植物百分比、输尿管支架使用率以及重建技术分布。五个预设结局的事件数从各文章正文、表格或图形中提取。
数据合成与分析
连续变量以均值±标准差或中位数及范围/四分位距报告，与各原始研究的格式一致；分类变量以频率和百分比报告。使用广义线性混合模型（具有logit链接的二项式似然）生成每个二分类终点的合并比例估计。该方法能够处理罕见事件，且不像逆方差方法那样需要零单元格连续性校正。
研究间变异性通过I2统计量和研究间方差分量（τ2）估计。四个预设的研究水平协变量，包括发表年份、平均受者年龄、输尿管支架使用率和活体供肾移植物百分比，通过元回归评估其对异质性的调节作用。发表不对称性使用Doi图的Luis Furuya–Kanamori（LFK）统计量评估。所有分析使用R软件进行，统计显著性设定为双尾p值<0.05。
结果
研究选择
数据库检索共识别207条记录，其中93条为重复。去重后，114条记录通过标题和摘要筛选，排除98条。共16篇报告进行全文资格评估；随后排除5篇，原因包括重复患者数据（n=1）、每项研究少于5例患者（n=2）或缺乏预期结局（n=2）。共11项研究纳入定量合成。
研究特征
在11项纳入研究中，共分析226例移植受者。所有研究均为回顾性设计。地理分布涵盖波兰（n=3）、英国（n=2），意大利、荷兰、土耳其、德国、伊朗和以色列各1项。发表年份从1999年至2025年，各研究样本量从5至76例（中位数12例）。冷缺血时间仅3项研究报告；随访时长在5项研究中有记录，报告的中心估计值范围为19至84个月。输尿管支架使用率在各研究间为46.15%至100%，活体供肾移植物比例从0至100%。重建技术差异显著。9项研究中对至少部分受者采用了共同开口或等效的联合重建方法。相比之下，Cylke等人描述的队列以分别输尿管植入为主，Altinel等人未报告重建细节。
偏倚风险
使用JBI病例系列批判性评估清单评估方法学质量。3项研究被评为低总体风险，7项为中度风险，1项为高风险。最常见的 methodological 问题是未连续入组患者（领域4；8项研究）和随访报告不完整（领域8；6项研究）。
主要结局
总体结构性泌尿系统并发症：11项研究共226例受者中报告了14例总体结构性泌尿系统并发症。合并比例为5.35%（95% CI 2.02–13.40）。研究间方差τ2=0.5549，未检测到统计学异质性（Q=9.51，d.f.=10，p=0.485；I2=0%）。LFK指数为?1.64，提示轻度不对称。
尿漏、瘘管和尿囊肿：11项研究共226例受者中报告了11例事件。合并比例为3.42%（95% CI 0.87–12.46）。研究间异质性较低（τ2=1.2201；Q=10.56，d.f.=10，p=0.393；I2=5.3%）。LFK指数为?0.24，提示无不对称。
输尿管狭窄和梗阻：11项研究共226例受者中报告了3例事件。合并比例为0.88%（95% CI 0.06–11.32）。未检测到统计学异质性（τ2=0.8814；Q=3.02，d.f.=10，p=0.981；I2=0%）。LFK指数为?0.62。
泌尿系统手术修正：10项研究共150例受者报告了这一结局。共记录5例事件，合并比例为3.33%（95% CI 1.22–8.80）。研究间方差为零（τ2=0；Q=2.21，d.f.=9，p=0.988；I2=0%）。LFK指数为+0.81。
移植肾功能延迟恢复：3项研究共128例受者报告了移植肾功能延迟恢复，共12例事件。合并比例为9.38%（95% CI 2.73–27.61）。研究间方差为零（τ2=0；Q=1.09，d.f.=2，p=0.578；I2=0%）。LFK指数为?2.59；然而，仅3项研究无法可靠评估不对称性。
评估调节变量的元回归
对4项具有足够贡献研究的结局进行了元回归；移植肾功能延迟恢复因仅3项研究报告该终点而被排除。对于总体结构性泌尿系统并发症，3个调节变量达到统计学显著性。发表年份与并发症发生率呈负相关（β=?0.0714；95% CI ?0.1425至?0.0003；p=0.049；残差I2=0%），受者年龄（β=?0.1281；95% CI ?0.2390至?0.0173；p=0.024；残差I2=15.21%）和活体供肾移植物比例（β=?0.0296；95% CI ?0.0581至?0.0010；p=0.042；残差I2=11.13%）亦呈负相关。支架使用率不显著（p=0.592；残差I2=41.55%）。
对于尿漏、瘘管和尿囊肿，活体供肾移植物比例是唯一显著的调节变量（β=?0.0322；95% CI ?0.0620至?0.0025；p=0.034；残差I2=5.18%）。发表年份、受者年龄和支架使用率均不显著。
对于输尿管狭窄和梗阻，发表年份是唯一显著的调节变量（β=?0.1858；95% CI ?0.3488至?0.0227；p=0.026；残差I2=0%），较近期发表的研究报告了较低的狭窄率。
对于泌尿系统手术修正，无调节变量达到统计学显著性。
证据确定性
所有评估的移植后泌尿系统结局的证据确定性均评为极低。证据体完全由回顾性观察性研究组成，包括病例系列和从比较性研究中提取的重复或多条输尿管组。证据确定性因此从低开始。随后因主要研究普遍存在方法学局限（包括非连续患者入组和不完整随访报告）导致的严重偏倚风险而降级一级。因结局特异性分析仅包含128–226例受者和3–14例事件，置信区间宽泛且涵盖实质性不同的并发症比例，故因严重不精确性额外降级一级。
讨论
在本系统综述和荟萃分析中，涉及11篇文章和226例具有重复或多条输尿管的肾移植物受者，泌尿系统并发症的合并比例为5.35%，研究间无统计学异质性（I2=0%）。尿漏、瘘管或尿囊肿的合并比例为3.42%，输尿管狭窄或梗阻为0.88%，手术修正为3.33%。这些合并绝对比例与文献中标准单输尿管肾移植报告的广泛范围重叠；然而，这种间接比较不应被解释为风险等效的证据。由于本综述未分析同期单输尿管对照组，该比较仍属间接而非正式等效性检验。
总体合并并发症比例为5.35%，尿漏和手术修正各约每30例受者中1例，提示经过选择的具有重复或多条输尿管的移植物可以以相对较低的绝对并发症比例进行移植。然而，缺乏合并的同期对照组无法推断这些移植物相对于单输尿管移植物是否携带额外泌尿系统风险。关键的是，这些事件的临床影响严重程度各异，大多数并发症通过微创手段成功处理。11项研究中有5项报告完全无结构性泌尿系统并发症，涵盖共同开口和分别植入两种重建方式；无并发症结局并非局限于单一技术。
由于具有重复或多条输尿管的肾脏可能因技术原因被弃用，这些结果具有临床相关性。现有证据不足以支持仅基于重复或多条输尿管解剖而常规拒绝的依据，尽管极低的证据确定性也排除了常规接受的普遍建议。部分纳入的比较性研究报告未发现重复输尿管移植物相对于单输尿管移植物泌尿系统并发症存在统计学显著增加。然而，这些比较基于小型回顾性队列，本综述未合并比较效应估计值；因此，相对风险仍不确定。此外，这些发现与欧洲泌尿外科学会（EAU）肾移植指南一致，该指南建议使用预防性输尿管支架以避免严重泌尿系统并发症，并将用于单输尿管的相同手术原则应用于重复输尿管，无论吻合是分别还是联合进行。
元回归中讨论的调节变量——发表年份、受者年龄、支架使用和活体供肾比例——是研究水平而非患者水平变量。鉴于每项模型贡献的研究数量较少，此处报告的关联应视为产生假设而非验证性。临床上，尿漏的合并比例最高，为3.42%，与标准肾移植后既往报告的2–6%比率密切一致。在多条输尿管的具体背景下，该并发症常由远端输尿管缺血、输尿管张力、术中过度操作或引流不充分驱动。因此，保留输尿管周围组织、保持短且血供良好的输尿管、确保无张力输尿管再植以及选择性或常规使用支架仍是需要考虑的主要技术因素。支架使用率在综述文献中差异显著，范围在46%至100%之间。虽然支架使用作为研究水平调节变量被探讨，但缺乏患者水平数据无法在考虑受者、供者、解剖和手术因素的同时评估支架的独立效应。观察到的活体供肾移植物比例与尿漏之间的研究水平负相关应视为探索性。它可能反映缺血时间、供者评估、患者选择、手术实践或其他未测量的研究水平因素的差异，不应被解释为患者水平保护效应的证据。
尽管输尿管狭窄或梗阻罕见（0.88%），处于标准单输尿管移植通常报告的1–8%范围的低端，但仍是潜在的长期关注点。由于每个单独吻合口均易受缺血性纤维化或狭窄影响，移植多条输尿管时需谨慎的纵向随访。合并绝对比例较低，但宽置信区间和缺乏合并对照组意味着无法排除临床上重要的风险增加。在探索性研究水平元回归中，较晚的发表年份与较低的输尿管狭窄和总体结构性泌尿系统并发症报告比例相关。鉴于研究数量少、事件稀疏和多重调节变量分析，这些关联可能不稳定，不应被解释为时间因果效应的证据。
仅3项研究报告了移植肾功能延迟恢复，合并比例为9.38%（95% CI 2.73–27.61）。因此，该终点缺乏足够贡献研究而无法进行元回归。此外，在这些稀疏事件中观察到的低I2值不应被误解为临床一致性的证据；相反，它们突显了样本量极小时异质性检验的有限统计功效。即使存在显著的临床变异，检测异质性的统计功效也可能受限于罕见事件和小样本量。
本分析存在若干局限性。第一，大多数分析文章因回顾性、单中心设计而具有中度偏倚风险，常缺乏连续患者抽样；由于病例识别和报告取决于各中心关于描述哪些患者和结局的本地决策，不能排除偏向更成功或更显著病例的选择偏倚，这可能促成观察到的低并发症率。第二，精度受限于非标准化随访时长、特定亚组缺乏人口统计学信息以及依赖手术报告而非术前影像的病例确定。第三，由于大多数队列缺乏同期单输尿管对照组，无法计算相对风险。尽管所有合并结局的统计异质性较低，临床异质性仍然显著；接近零的I2值反映观察比例的 Consistency，而非临床一致性，因为畸形类型、重建方法和支架方案差异显著且无法在二项式合并模型中捕获。此外，输尿管结扎与再植相比呈现不同的风险特征，使其特定影响难以分离。小样本量和元回归固有的生态偏倚脆弱性意味着这些结果应谨慎解读为产生假设而非确定性。综合而言，这些局限性导致合并估计的确定性极低，且相对于单输尿管移植物比较风险存在实质性不确定性。
结论
现有回顾性证据表明，经过选择的具有重复或多条输尿管的肾移植物可以以相对较低的绝对结构性泌尿系统并发症比例进行移植。然而，稀疏事件、宽置信区间、临床异质性以及缺乏合并比较估计值，排除了相对于单输尿管移植物等效性或不存在额外风险的结论。移植物接受和重建决策应根据供体解剖、受者因素和本地外科专业技术进行个体化制定。
