四孔法免助手机器人辅助全腹腔镜子宫切除术的学习曲线及围手术期结局：基于子宫大小的分析

《Journal of Robotic Surgery》：Learning curve and perioperative outcomes of four-port assistant-independent robot-assisted total laparoscopic hysterectomy according to uterine size

　　

为评估四孔法免助手机器人辅助全腹腔镜子宫切除术（RA-TLH）的学习曲线及围手术期结局，研究人员依据外科医生经验及取出组织重量进行分析。2020年7月至2025年10月期间，共实施486例RA-TLH手术。1例取出组织重量达7,141 g的病例因系唯一超过3,000 g的病例而被排除。其余485例按取出组织重量分为五组：<250 g、250–<500 g、500–<750 g、750–<1,000 g及1,000–<3,000 g。采用操控台时间的累积和（CUSUM）分析评估学习曲线。四名新手外科医生呈现双相学习曲线，拐点分别位于第15、17、18及37例。对于取出组织重量<500 g的病例，前20例的操控台时间显著长于第21–40例，此后无显著差异。对于重量≥500 g的病例，操控台时间在不同经验组间无显著差异。然而，较重病例被优先分配给经验丰富的外科医生。在本单中心经验中，新手外科医生的学习曲线拐点出现在15至37例之间。对于<500 g的病例，操控台时间在约20例后显著缩短。四孔法免助手RA-TLH在经选择的超大子宫患者中可行，包括取出组织重量达1,000–<3,000 g的病例，但需由经验丰富的机器人外科医生实施。上述发现应结合选择性病例分配及回顾性单中心设计加以解读。

**论文解读：四孔法免助手机器人辅助全腹腔镜子宫切除术的学习曲线与围手术期结局——基于子宫大小的分析**

**一、研究背景与目的**

全子宫切除术是良性子宫疾病的标准治疗方法。腹腔镜全子宫切除术因其术后疼痛轻、住院时间短、恢复日常活动早等优势，已广泛成为标准微创术式。然而，当面对巨大子宫时，盆腔内操作空间显著受限，腹腔镜手术难度因视野受限、子宫活动度降低及器械操作受限而明显增加。机器人辅助手术提供了三维视野、高自由度器械操作及优良的人体工程学优势，可弥补传统腹腔镜的不足。但在巨大子宫病例中，镜头与子宫距离过近或机械臂之间的碰撞可能限制手术视野暴露，从而制约机器人手术的实施。一种解决方案是上移镜头穿刺孔位置，但巨大子宫病例中镜头可上移的高度存在限制。既往报道的四孔技术可维持穿刺孔间足够距离，且因镜头不位于中线，可从轻度侧方角度观察肌瘤；同时通过"穿刺孔跳跃"（port hopping）技术及机器人器械的强力牵引，可更有效地处理子宫侧方，实现更大的操作自由度。在四孔机器人辅助子宫切除术中，不设助手穿刺孔，结合穿刺孔跳跃技术可实现机器人手术特有的"单人手术"（solo surgery），在保障安全性的同时减少人力和医疗成本。本研究旨在通过CUSUM分析评估四孔技术下外科医生的真实手术技能学习曲线。由于四孔技术无需助手，排除了助手技能对手术结局的影响，可更直接地评估术者自身技能。此外，鉴于子宫大小是手术复杂性的重要标志，本研究同时依据取出组织重量对术者进行评估，探索安全实施手术的指标。

**二、研究方法概述**

本研究为单中心回顾性队列研究，数据来源于东京国际大堀医院（Tokyo International Ohori Hospital），经伦理委员会批准（批准号：2025-0003）。研究纳入2020年7月至2025年10月期间因良性子宫肿瘤接受全子宫切除术的患者，其中486例行机器人辅助全腹腔镜子宫切除术（RA-TLH），7例行经腹全子宫切除术（TAH）。排除TAH病例及1例取出组织重量超过3,000 g（7,141 g）的极端病例后，最终分析485例，按取出组织重量分为五组：<250 g（小子宫组，174例）、250–<500 g（中等子宫组，162例）、500–<750 g（大子宫组，79例）、750–<1,000 g（巨大子宫组，30例）及1,000–<3,000 g（巨大型子宫组，40例）。手术采用达芬奇X或Xi系统，自患者左侧实施side-docking。所有病例均采用四孔法免助手技术，即不设立助手穿刺孔，术者通过机器人器械包括第三机械臂独立完成子宫操纵、组织牵引及术野暴露。手术器械包括ProGrasp?抓钳、单极弯剪、马里兰双极钳及Large SutureCut?持针器。取出组织的方式包括经阴道直接取出、经阴道联合伤口牵开器（WR）取出及耻骨上小切口（SI）取出。手术由2名经验丰富的机器人外科医生（机器人手术经验>5年且RA-TLH>200例）及6名无机器人手术经验的新手外科医生实施。其中4名RA-TLH病例数≥60例的新手医生，其操控台时间（CT）学习曲线采用累积和（CUSUM）分析进行评价。此外，依据术者经验将病例分为A组（1–20例）、B组（21–40例）、C组（≥41例）及D组（熟练医生组），比较不同取出组织重量组内的CT差异。统计方法包括Welch单因素方差分析及Games–Howell事后检验（因各组样本量不等且方差不齐），采用以对数转换CT为因变量的多重线性回归模型评价术者经验与子宫重量的交互作用，使用HC3稳健标准误，SPSS 29软件进行统计学分析。

**三、主要研究结果**

**（一）不同取出组织重量组的基线特征与围手术期结局比较**

五组患者在年龄、身高及体重指数（BMI）方面无显著差异，但巨大型子宫组（GG）的平均最小腹部宽度（MAW）显著宽于小子宫组（SG）及巨大子宫组（HG）。五组取出子宫平均重量分别为162 g、348 g、613 g、869 g及1,457 g。GG组的手术时间（272 min）、操控台时间（174 min）、关腹时间（18 min）及取出组织时间（55 min）均显著延长，出血量（333 mL）显著增加，但住院时间在各组间无显著差异。GG组中有1例（2.5%）接受了异体输血。

**（二）组织取出方式分析**

SG组几乎全部采用经阴道直接取出，随取出重量增加，该比例逐渐降低，GG组无经阴道直接取出病例。MG、LG及HG组最常使用WR取出（50%–60%），而GG组中70%采用SI取出。在GG组中，WR取出的平均组织重量为1,264 g，SI取出的平均组织重量为1,539 g，两种方式取出时间均为55 min。

**（三）学习曲线CUSUM分析**

四名新手外科医生（医生1–4）的CT学习曲线均呈现双相特征，即第一阶段为正斜率（学习期），第二阶段为负斜率（熟练期）。拐点分别出现在第37、17、18及15例。其中医生1无腹腔镜手术经验，医生4为认证腹腔镜外科医生。

**（四）按术者经验分组的操控台时间比较**

在取出组织重量<500 g（SG+MG）的病例中，A组（≤20例）的CT显著长于B组（21–40例），而B组与C组（≥41例）之间无显著差异。对于取出重量≥500 g的病例，A、B、C三组间CT均无显著差异。与D组（熟练医生）相比，A组仅在250–<750 g重量范围内存在显著差异，其余重量组无显著差异；B组和C组在所有重量组中与D组均无显著差异。多重线性回归分析显示，术者经验与子宫重量的交互作用无统计学意义（β=0.0003，95%CI ?0.078至0.079，P=0.994），而子宫重量本身与CT独立相关（β=0.119，95%CI 0.053–0.184，P<0.001）。

**（五）高难度病例分配与分布**

在<250 g重量组中，高难度病例比例在D组最高（46.9%），在A组最低（4.5%）。在≥1,000 g的GG组中，D组承担了最高比例（11.7%），熟练医生完成了40例中的21例（52.5%）。这表明重量较大和技术难度较高的病例被优先分配给经验丰富的外科医生。

**（六）并发症分析**

总体并发症发生率为2.9%（14/485例）。GG组发生率最高，为7.5%（3/40例，其中1例需输血），其他组为0%–3.8%。绝大多数并发症为Clavien–Dindo II级及以下，包括盆腔感染10例和腹腔血肿3例。唯一≥III级的并发症出现在GG组（IIIb级），该患者因术后第3天腹腔内出血需行机器人止血。全组无中转开腹病例。

**四、讨论与结论**

本研究明确了两个关键点：（1）四孔法免助手RA-TLH在巨大子宫中的安全性；（2）结合术者经验与取出组织重量的学习曲线特征。

既往文献报道，子宫重量超过750 g时，RA-TLH的手术时间、出血量及中转开腹率均增加。然而近年研究提示，对于超过1,000 g的巨大型子宫，RA-TLH仍可安全实施。本研究GG组（≥1,000 g但<3,000 g）中CT和出血量显著增加，证实巨大子宫的手术难度较高。回归分析显示取出组织重量是CT的独立影响因素，而术者经验与重量的交互作用不显著。虽然未观察到住院时间延长、严重并发症增加或中转开腹，但研究者指出，无中转开腹不应被解读为零风险证据，由于≥1,000 g病例数相对有限，对罕见不良结局的估计精度受限。

关于学习曲线，既往研究报道机器人辅助手术的学习曲线在约20–40例后趋于平缓。本研究中四名新手医生的拐点位于15–37例之间，与既往研究一致。本研究的独特之处在于聚焦于不依赖助手的单人手术，排除了助手在术野暴露和组织牵引中的影响，所评估的学习曲线更直接反映术者自身技能。对于<500 g的子宫，约20例为学习曲线拐点；对于≥500 g的子宫，各经验组间CT无显著差异。但这一现象不应解读为术者经验对大子宫处理影响有限，而更可能反映选择性病例分配——更具技术挑战性的病例被优先分配给经验丰富的外科医生。对于小子宫组中部分组别未显示新手与熟练医生间的CT差异，可能也与严重粘连等高难度病例被分配给经验丰富者有关。

出血量方面，除GG组外所有组平均出血量均≤100 mL，且不受术者经验影响，这归因于机器人手术提供的放大视野及优越的器械操控性，使新手医生也能实现稳定止血，与既往报道一致。本研究中围手术期并发症发生率（2.9%）低于既往文献报道的5%–10%，巨大型子宫组并发症率亦低于既往报道，且无中转开腹，提示四孔免助手技术即使作为单人手术应用于巨大子宫亦不损害安全性。

本研究的主要局限包括回顾性单中心设计、非随机病例选择、巨型子宫及严重粘连等高难度病例多由熟练医生完成所引入的选择偏倚，以及未纳入子宫大小以外的难度因素（如肌瘤位置、子宫活动度、子宫内膜异位症严重程度等）。

**研究结论**：本单中心回顾性队列中，四孔法免助手RA-TLH可行且围手术期结局良好。在取出组织重量<500 g的病例中，操控台时间在约20例后显著缩短；四名新手外科医生的学习曲线拐点位于15至37例之间。然而，这些发现应被视作学习曲线的观察结果，而非手术熟练度的验证阈值。对于取出组织重量≥1,000 g至<3,000 g的巨大子宫，在适当选择的患者中可获得良好结局，但主要由熟练的机器人外科医生实施。仍需多中心前瞻性研究以验证这些发现的普适性。