《Supportive Care in Cancer》：Early analgesic response to interventional pain procedures in hospitalized patients with cancer-related pain: clinical predictors and exploratory survival analysis
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目的：介入性疼痛操作（interventional pain procedures，IPP）在肿瘤相关疼痛中被越来越早地考虑使用，但IPP早期镇痛反应的临床预测因素及其预后意义仍不明确。研究人员旨在识别早期反应预测因素，并评估其对1年生存结局的意义。方法：本回
目的：介入性疼痛操作（interventional pain procedures，IPP）在肿瘤相关疼痛中被越来越早地考虑使用，但IPP早期镇痛反应的临床预测因素及其预后意义仍不明确。研究人员旨在识别早期反应预测因素，并评估其对1年生存结局的意义。方法：本回顾性队列研究纳入349例接受首次住院IPP的住院肿瘤患者。早期镇痛反应由围操作期48小时内每日平均数值评定量表（Numerical Rating Scale，NRS）评分与吗啡等效每日剂量（morphine equivalent daily dose，MEDD）变化定义，并据此分为总体应答者与无应答者。采用多变量逻辑回归识别独立预测因素，采用Kaplan–Meier分析与log-rank检验及多变量Cox比例风险回归评估1年生存结局。结果：349例中，总体应答者占25.5%，其独立相关因素为较高基线NRS（比值比[odds ratio，OR]，2.13；95%置信区间[confidence interval，CI]，1.63–2.83；P＜0.001）与较低基线MEDD（OR，0.95/每10 mg增加；95% CI，0.92–0.98；P＜0.001）。多变量Cox回归中，早期镇痛反应未独立关联1年死亡（无应答者vs总体应答者校正风险比[adjusted hazard ratio，aHR]，1.26；95% CI，0.90–1.77；P＝0.176），但单变量分析显示生存优势（log-rank检验，P＝0.037）。结论：较高疼痛强度与较低阿片类药物使用可预测有利早期镇痛反应，提示肿瘤相关疼痛干预存在最佳治疗窗口；IPP早期镇痛反应可作为肿瘤相关疼痛患者的探索性预后指标。
研究背景方面，肿瘤相关疼痛常涉及伤害性与神经病理性等多重机制，总体疼痛患病率约44.5%，中重度疼痛达30.6%，在晚期或转移性疾病中更突出。传统世界卫生组织（World Health Organization，WHO）镇痛阶梯将IPP视为药物失败后的最后一步，但近年证据显示更早应用IPP可能优于延迟应用，推动其从挽救治疗转向贯穿肿瘤相关疼痛管理的多模式策略。然而，IPP早期镇痛反应的临床预测因素与预后相关性仍不清楚。晚期肿瘤住院患者长期随访易受系统镇痛方案快速调整、临床恶化失访等混淆，因此以24–72小时早期窗口评估直接干预效应具有现实意义。研究人员由此开展回顾性队列研究，识别基线预测因素并探索早期反应与1年生存的关联。论文发表于《Supportive Care in Cancer》。
关键技术方法上，研究人员使用2022年1月至2023年12月首尔国立大学盆唐医院（Seoul National University Bundang Hospital，SNUBH）多学科疼痛中心住院肿瘤相关疼痛转诊病例，最终分析349例首次住院IPP患者。主要结局为操作前后一日平均NRS与MEDD定义的早期镇痛反应，并分为完全反应（complete response，CR）、部分反应（partial response，PR）、疼痛进展（pain progression，PP）与不定反应（indeterminate response，IR），再二分为总体应答者与无应答者。统计上采用单变量与多变量逻辑回归识别预测因素；生存分析以转诊日为起点，将确认安宁疗护转介按死亡处理以减轻信息性删失偏倚，采用Kaplan–Meier、log-rank与多变量Cox回归，并做标准、最佳与最差三种删失假设敏感性分析。
研究结果如下。
研究流程与患者纳入：885例住院肿瘤相关疼痛转诊中，因未行IPP或并非首次IPP等排除后，372例唯一患者再因NRS或MEDD缺失排除23例，最终349例进入分析。
按镇痛反应分层的临床特征、干预与结局分布：总体应答者89例（25.5%），无应答者260例（74.5%）。两组NRS均显著下降，但总体应答者降幅更大；仅总体应答者MEDD显著下降。操作并发症发生率0.3%，为1例气胸。
早期镇痛反应预测因素：多变量逻辑回归显示，较高基线NRS与较低基线MEDD独立预测有利早期反应；相较于硬膜外类固醇注射（epidural steroid injection，ESI），腹腔神经丛松解（celiac plexus neurolysis，CPN）或内脏神经松解（splanchnic neurolysis，SPN）有更好反应趋势且达到显著性，但干预类型整体变量未显著。
主要生存模型与失访处理：349例中186例缺乏完整1年随访，其中133例确认进入安宁疗护按死亡处理，53例按最后已知联系日删失。
按早期镇痛反应的生存结局：粗分析中总体应答者中位生存203天、1年生存率39.0%，无应答者98天、25.0%，log-rank P＝0.037；但校正年龄、性别、转移、基线NRS、基线MEDD后，早期反应未独立预测死亡，独立死亡风险为转移、较高基线MEDD与较高年龄。
替代删失假设下的敏感性分析：标准删失P＝0.13，最佳情形P＝0.21，最差情形P＝0.026，说明粗生存优势对不同删失假设并不稳健。
讨论部分总结：研究人员指出，较高基线疼痛强度与较低基线阿片使用构成IPP有利反应的关键临床窗口，支持在慢性神经可塑性改变和高剂量阿片交叉耐受或阿片诱导痛觉过敏前早期整合IPP。25.5%的总体应答率低于既往仅按疼痛缓解定义的研究，因本研究同步对称纳入NRS与MEDD标准；即便未达总体应答，非应答组疼痛评分分布也显著下移，说明IPP仍可能带来短期部分获益，且并发症极低。单变量生存优势未在多变量中维持，敏感性分析也不稳健，因此早期镇痛反应只能作为探索性预后指标，不宜直接推断长期生存。局限性包括回顾性设计、平均NRS掩盖爆发痛、ECOG-PS（Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status，东部肿瘤协作组体能状态）缺失较多、住院人群外推受限，以及无法评估长期镇痛效力。
结论部分翻译：较高的基线疼痛强度与较低的基线阿片类药物使用是住院IPP有利早期镇痛反应的独立预测因素。这些发现确定了一个由疼痛进展的时间学时机与高剂量阿片升级前药理状态共同决定最佳治疗窗口。尽管早期镇痛反应与改善的粗1年生存相关，该关联在多变量校正后不再独立存在。因此，IPP早期镇痛反应可作为肿瘤相关疼痛患者的一个探索性预后指标。
