《The Egyptian Journal of Critical Care Medicine》：Hospital course and outcomes of COVID-19 patients presenting with altered sensorium
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摘要
目的：大量研究表明，发热、咳嗽、腹泻和嗜睡是COVID-19的典型体征。然而，关于入院、疾病严重程度、预后与神经系统症状存在之间关系的信息仍然匮乏。因此，研究人员有必要探讨这一相关性，以更好地了解疾病负担。
方法：这项回顾性队列研究在巴基斯坦卡拉
摘要
目的：大量研究表明，发热、咳嗽、腹泻和嗜睡是COVID-19的典型体征。然而，关于入院、疾病严重程度、预后与神经系统症状存在之间关系的信息仍然匮乏。因此，研究人员有必要探讨这一相关性，以更好地了解疾病负担。
方法：这项回顾性队列研究在巴基斯坦卡拉奇的三级医疗机构Ziauddin医院开展，历时四十个月。
结果：在1,185例患者中，203例（17.1%）以意识状态改变（AMS）就诊。意识状态改变患者年龄更大（P<0.001），更可能患有高血压（P=0.006）和慢性肾脏病（P=0.006）。记录到的最常见神经系统表现包括嗅觉丧失141例（11.9%）、头痛84例（7.1%）和易激惹51例（4.3%）。意识状态改变最常见的原因依次为脑病、低钠血症和卒中。意识状态改变患者的死亡率更高（34.5%对21.9%），更可能需要重症监护病房（ICU）收治（30.5%对9.7%）和机械通气（19.2%对5.1%）。在多变量分析中，年龄较大和尿素水平较高与就诊时意识状态改变独立相关，而发热、咳嗽和呼吸急促与意识状态改变呈负相关。在校正后的Cox比例风险模型中，意识状态改变仍与住院死亡率增加独立相关（校正后风险比[aHR] 1.560，95%置信区间[CI] 1.166–2.087；P=0.003），较高的尿素和较低的血清碳酸氢盐也与死亡率相关（两者P<0.001）。
结论：COVID-19患者的意识状态改变与较高的死亡率、重症监护病房收治需求和机械通气需求相关。
论文解读：COVID-19患者意识障碍的住院病程与预后——一项来自巴基斯坦的回顾性队列研究
研究背景与目的
COVID-19大流行已造成全球数亿人感染和数百万人死亡，巴基斯坦同样承受了巨大的疾病负担和医疗系统压力。虽然发热、咳嗽、腹泻和嗜睡被认为是COVID-19的典型表现，但越来越多的患者以神经系统症状就诊，其中意识状态改变（altered mental status, AMS）尤为值得关注。既往研究显示，COVID-19患者中神经系统症状的发生率可达36.4%，且在重症感染者中更为常见；老年人中瞻望的汇总患病率为20.6%，发病率为21.3%。血管紧张素转换酶2（angiotensin-converting enzyme 2, ACE2）不仅是严重急性呼吸综合征冠状病毒2型（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2）的功能性受体，也在神经系统中有表达，这可能解释了COVID-19的神经系统表现。然而，巴基斯坦关于COVID-19对神经系统影响的数据非常有限，AMS与住院病程及预后的关系尚不明确。因此，本研究旨在明确以AMS就诊的COVID-19患者的住院病程和临床结局，并评估AMS的常见潜在病因。
研究方法
这是一项在巴基斯坦卡拉奇Ziauddin大学医院开展的回顾性队列研究，时间跨度为2020年3月至2023年8月，共40个月。研究纳入年龄≥18岁、通过鼻咽拭子聚合酶链反应（polymerase chain reaction, PCR）/快速抗原检测或符合COVID-19的影像学表现确诊的住院成人患者。采用格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）评估AMS的严重程度，并结合病史和实验室检查寻找AMS的潜在原因，包括脑血管意外、结构性病变、代谢性病因（如低血糖、低钠血症）、药物所致或其他感染。诊断性检查包括CT、MRI及常规基线检查。低钠血症定义为血清钠<120 mEq/L；COVID-19相关脑病依据临床综合判断，需符合确诊COVID-19、与COVID-19存在时间关联、排除其他非SARS-CoV-2病因等条件。排除标准包括入院期间而非就诊时出现AMS、既往神经系统疾病、肝硬化、疟疾、细菌性脑膜炎、药物中毒或过度镇静导致的AMS，以及入院24小时内死亡或出院的患者。最终分析了1,185例患者的病历资料。
主要研究结果
1. 患者特征与临床表现
在1,185例患者中，203例（17.1%）以AMS就诊。AMS组患者平均年龄显著更大（61.96岁对56.41岁，P<0.001），且高血压和慢性肾脏病患病率更高（两者P=0.006）。值得注意的是，AMS组患者出现典型COVID-19症状（发热、咳嗽、呼吸急促）的频率反而较低，这可能与该亚组年龄较大、合并症负担较高以及因意识受损导致的症状报告不完整有关。最常见的神经系统表现为嗅觉丧失（141例，11.9%），主要见于非AMS组；头痛（84例，7.1%）和易激惹（51例，4.3%）亦较常见，其中易激惹在AMS组中显著更高（19.7%对1.1%）。影像学上，双侧和外周浸润影在两组中均常见，但在AMS组中频率较低。
2. 基线实验室检查
AMS组患者的中位白细胞计数显著更高（12×10?/L对10×10?/L，P<0.001），中位降钙素原（0.660对0.339 ng/mL）、前脑钠肽（1101对412.2 pg/mL）、尿素（50对37）、肌酐（1.27对1.00）和D-二聚体（2547对1220 ng/mL FEU）水平均显著高于非AMS组（均P<0.001）。血红蛋白水平在AMS组略低（11.74 g/dL对12.2 g/dL，P=0.012），但临床意义有限。
3. 临床结局
AMS组患者的预后显著更差。出院率更低，住院死亡率更高（34.5%对21.9%，P<0.001）。另需ICU收治的比例（30.5%对9.7%，P<0.001）和需要有创机械通气的比例（19.2%对5.1%，P<0.001）均显著更高。在AMS组内死亡患者中，炎症标志物显著升高，包括C反应蛋白（CRP）、D-二聚体、铁蛋白和乳酸脱氢酶。
4. AMS的病因分布
在203例AMS患者中，最常见的病因为脑病（未单独列出具体百分比，但为最常见类别），其次为卒中（42例，20.7%）、严重低钠血症（7例，3.4%）和脑膜脑炎（仅4例，2%）。
5. 回归分析
多变量logistic回归显示，年龄增大（校正后优势比[aOR] 1.02/年，95% CI 1.01–1.03；P=0.002）和尿素升高（aOR 1.005，95% CI 1.002–1.009；P=0.001）与就诊时AMS独立相关，而发热（aOR 0.48）、咳嗽（aOR 0.51）和呼吸急促（aOR 0.65）与AMS呈负相关。在未校正Cox回归中，AMS与住院死亡率（风险比[HR] 1.546）、ICU收治（HR 1.845）和机械通气（HR 1.969）风险增加相关。在校正后的Cox比例风险模型中，AMS仍与住院死亡率独立相关（aHR 1.560，95% CI 1.166–2.087；P=0.003）。Kaplan-Meier分析显示，AMS组患者的死亡时间更早（5.657对8.053天，log-rank P=0.001），至ICU收治时间（1.400对3.538天，P<0.001）和至机械通气时间（1.974对4.740天，P=0.001）也更短，但两组出院时间差异无统计学意义。
讨论与结论
本研究显示，约17.1%的COVID-19住院患者以AMS就诊，这与我国（中国）Mao等报告的37%相比偏低，可能反映了地区差异和病例定义不同。AMS患者年龄更大、合并症更多，且典型呼吸道症状更少，提示老年患者感染可能表现为非典型症状，临床识别难度更大。AMS的病因中，脑病最常见，其次为卒中和严重低钠血症，而脑膜脑炎较少见。本研究未发现疫苗相关卒中的证据，因疫苗接种信息记录不完整，无法评估疫苗与卒中的关系。AMS与更高的住院死亡率、ICU收治率和机械通气需求显著相关，这与多项国际研究一致，例如芝加哥医院网络研究显示脑病与30天死亡率增加相关，纽约市的研究也表明入院时意识改变与院内死亡风险增加独立相关。因此，AMS是COVID-19患者病情严重的重要床旁指标，能够帮助临床医生在资源有限的情况下快速识别高风险患者。本研究的局限性包括单中心回顾性设计、仅纳入住院患者、合并症谱系以高血压和糖尿病为主、疫苗信息缺失以及未按病毒株或流行波次分析。未来需要多中心前瞻性研究以验证上述发现并建立风险分层方法。
结论：入院时存在意识状态改变的COVID-19患者在住院期间被识别为高危险群。意识状态改变与不良临床病程相关，因此可作为COVID-19患者潜在严重程度的重要床旁指标。这一发现支持这样的观点：应快速评估意识状态改变患者，识别可逆的AMS病因，对其进行早期监测，并迅速制定处置计划——尤其是在资源有限的地区，因为延迟识别这一患者群可能导致更差的结果。未来需要多中心前瞻性研究来证实上述发现，并开发针对因COVID-19而出现AMS住院患者的实用风险分层方法。
