《The Egyptian Journal of Critical Care Medicine》：Challenges to equitable COVID-19 vaccine distribution in Ethiopia: lessons and recommendations for future pandemic preparedness
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背景：COVID-19大流行给全球卫生带来了前所未有的挑战，对低收入和中等收入国家的影响尤为严重。疫苗接种是一项关键的公共卫生策略；然而，疫苗分配不公限制了可及性，特别是在埃塞俄比亚，后勤、基础设施和社会文化障碍阻碍了COVID-19疫苗接种工作的推进。本研究
背景：COVID-19大流行给全球卫生带来了前所未有的挑战，对低收入和中等收入国家的影响尤为严重。疫苗接种是一项关键的公共卫生策略；然而，疫苗分配不公限制了可及性，特别是在埃塞俄比亚，后勤、基础设施和社会文化障碍阻碍了COVID-19疫苗接种工作的推进。本研究探讨利益相关者对疫苗分配、交付机制及增强公平可及性策略的观点。
方法：采用目的性抽样开展定性研究，访谈了21名关键知情人，包括参与埃塞俄比亚COVID-19疫苗分配的政府官员、非政府组织（NGO）代表和民间社会行动者。通过面对面和在线访谈收集数据，逐字转录，翻译成英文，并使用NVivo 12进行主题分析。研究获得伦理批准，并在整个研究过程中保持保密性。
结果：参与者强调了影响疫苗分配的多种挑战，包括全球供应不公、冷链基础设施有限、后勤制约、卫生基础设施不足和疫苗犹豫。地理障碍、受冲突影响地区和社会文化因素（特别是性别规范）进一步加剧了不公平的可及性，使农村人口和妇女得不到充分服务。有效的多部门合作、政治承诺和公私伙伴关系促进了分配。主要建议包括加强冷链系统、改善卫生基础设施、实施对性别敏感的策略，以改善公平的疫苗交付和未来大流行的防范。
结论：埃塞俄比亚的COVID-19疫苗接种运动面临复杂的后勤、基础设施和社会文化挑战，阻碍了公平分配。解决这些障碍需要采取综合性方法，整合加强的后勤、对性别敏感的拓展服务、利益相关者协调和强大的监测系统。本研究的经验可为国家大流行防范计划提供参考，并支持在资源匮乏环境中建立更具韧性和公平的疫苗接种策略。
一、研究背景与问题
COVID-19大流行由SARS-CoV-2病毒引起，通过直接接触和呼吸道飞沫高度传播，给全球带来了重大生命损失和前所未有的卫生威胁。截至2024年6月，全球确诊病例超过8.84亿例，死亡超过700万例。尽管非洲新感染速度有所下降，但世卫组织非洲区域仍报告超过800万例确诊病例和20余万例死亡。仅埃塞俄比亚一国，在2020年1月至2023年11月期间就记录了超过50万例确诊病例和7500余例死亡。疫苗接种是极具成本效益的公共卫生措施，每年可挽救约450万人的生命，每投入1美元可产生26美元的经济回报。COVID-19疫苗在预防症状性和重症感染方面发挥着重要作用，部分疫苗对预防症状性感染的有效性接近95%。然而，全球疫苗分配严重不均：尽管全球已接种超过7亿剂COVID-19疫苗，低收入国家仅获得其中的0.2%，而高收入国家获得了超过87%。世卫组织不仅谴责了全球疫苗不平等造成的严重健康后果，还强调其对低收入和中等收入国家（LMICs）社会经济复苏的"深远而持久的影响"。
埃塞俄比亚的疫苗供应链由卫生部下属的自治机构——埃塞俄比亚药品供应服务局（EPSS）管理，通过19个区域枢纽向全国4000多个卫生机构配送疫苗。该国于2021年3月13日启动COVID-19疫苗接种，但截至2023年5月27日，每100人中仅有59人接种了至少一剂疫苗，低于74%的全球平均水平。疫苗分配面临的关键障碍包括基础设施和资金缺乏、冷链要求严格、运输成本高昂，以及物流系统管理不善等问题，这些因素导致疫苗分配不公，特别是对偏远和弱势群体的可及性严重受限。在此背景下，本研究旨在探讨利益相关者对现有疫苗分配和交付机制的看法，以及确保有效分配和及时获取COVID-19疫苗（尤其是针对弱势人群）所需的必要结构，同时考察民间社会组织、非政府机构和私营部门在埃塞俄比亚疫苗交付中的作用。
二、研究方法概述
本研究采用定性研究方法，通过目的性抽样招募了21名关键知情人（KIs），包括参与COVID-19疫苗引入国家协调委员会、后勤/冷链技术分委员会或民间社会组织（CSOs）的相关人员。数据通过半结构化深度访谈（IDIs）收集，大部分为面对面访谈，3次因后勤限制在线上进行。访谈录音经同意后录制，逐字转录并从阿姆哈拉语翻译成英语。两名研究人员独立编码部分转录文本以制定共识编码手册，随后使用NVivo 12软件进行主题分析，采用混合编码方法：从数据中直接推导归纳编码，再基于WHO疫苗公平框架映射到演绎主题。伦理批准由埃塞俄比亚公共卫生协会审查委员会授予（Ref: EPHA QR/174/24），所有参与者均获得书面知情同意，数据存储在受密码保护的服务器上。质量保证措施包括编码员间可靠性检查和同行评审。
三、研究结果
（一）社会人口学特征
共有21名关键知情人参与研究，其中62%来自政府机构，33%来自伙伴非政府组织，样本以男性为主（67%）。女性参与者的代表性不足（33%）反映了埃塞俄比亚物流和供应链领导部门中更广泛的性别差距，但所纳入的女性参与者均担任高级职位，为疫苗可及性的性别维度提供了重要见解。
（二）主题分析总览
主题分析确定了四个主要主题：（1）供应链与后勤制约；（2）基础设施与地理障碍；（3）利益相关者协调；（4）不公平与性别差异。埃塞俄比亚的COVID-19疫苗供应和分配受到全球供应不公、对COVAX和捐赠的依赖、采购延迟、冷链基础设施薄弱以及疫苗有效期短等因素的阻碍。尽管卫生部与合作伙伴之间的多部门协调有力，但次国家级政治承诺不一致降低了实施效果。地理障碍、受冲突影响地区和偏远地区以及社会经济边缘化造成了显著的公平性挑战。与性别相关的流动性和信息差距进一步限制了妇女（尤其是农村妇女）获得疫苗的机会。
（三）COVID-19疫苗分配的外部与内部因素
疫苗采购和国际运输由联合国儿童基金会（UNICEF）与国别办事处协商管理，港口清关由EPSS负责。疫苗到达国内后，EPSS负责包括仓储和库存管理在内的全部后勤工作。中央向区域枢纽每季度分配一次，地区卫生机构和卫生设施根据疫苗申请单（VRFs）每月从枢纽获得补充。全球供应不公严重阻碍了埃塞俄比亚的疫苗可及性：大流行初期，高收入疫苗生产国通过预购协议和出口限制实施"疫苗民族主义"，严重限制了中低收入国家的获取渠道，导致埃塞俄比亚严重依赖COVAX和双边捐赠，疫苗交付临近有效期，并加剧了公众对接种过程的不信任。
（四）供应短缺、冷链能力与基础设施的影响
早期疫苗供应严重短缺，无法满足高需求。冷链基础设施不足是主要制约因素，特别是在需要超低温储存的疫苗（如辉瑞疫苗）方面，农村和偏远地区缺乏必要的冷藏条件，加上供电中断、道路状况差和燃料短缺，进一步加剧了分配困难。疫苗管理方面存在培训不足、监测不充分等问题，COVID-19疫苗缺乏疫苗瓶监测仪（VVM），且冰箱温度标签和监督短缺，凸显了精确温控的重要性。卫生基础设施不足严重阻碍了疫苗分配，农村地区缺乏必要的设施、医疗设备和训练有素的人员，难以支持大规模疫苗接种工作。后段配送改革虽通过从区域枢纽直接向卫生机构交付简化了分配流程，但偏远地区仍面临供应中断、基础设施不足、功能冰箱短缺等问题。
（五）利益相关者参与和多部门协作
UNICEF被认定为唯一持续参与供应和冷链的机构，提供包括维护培训在内的全面支持。部门间和多部门协调极为有力。卫生部在COVID-19疫苗接种倡议中发挥核心作用，侧重于准备和协调，包括制定微观计划、管理冷链物流、培训卫生人员和开展公众宣传。政治承诺在推动疫苗接种工作中发挥关键作用，领导层有效动员社区和卫生基础设施，但次国家级政治参与薄弱，导致资金延迟、政府机构间协调不畅以及对偏远社区支持有限。民间社会组织在提高公众意识和促进疫苗物流方面发挥了重要作用。公私伙伴关系通过加强后勤支持和基础设施提高了分配效率，但民间社会和私营部门的能力限制和资金约束构成了挑战。
（六）地理障碍、冲突与资源限制对公平分配的影响
奥罗米亚州和提格雷州部分地区的持续冲突严重扰乱了卫生服务，使得识别和接触优先接种人群变得困难。埃塞俄比亚广阔的崎岖地形加上农村道路基础设施有限，使疫苗运输面临重大挑战，到达偏远社区需要额外的后勤支持和创新解决方案。城乡之间医疗保健获取的不平等导致农村社区疫苗获取延迟，造成覆盖率差距。难以到达地区（需步行两天以上才能到达的区域）的居民往往得不到服务，存在分配不公平现象。在农村地区，传统性别角色将妇女局限于家务，限制了她们的流动性和获取信息及接种服务的能力。关于疫苗导致死亡、严重副作用、不孕和胎儿畸形的错误信息在农村地区传播，进一步加剧了女性疫苗获取的障碍。安全监测和接种工作中未按性别分类数据，规划实施阶段未充分考虑性别因素，导致年轻女性和女孩的疫苗覆盖率出现差距。
（七）政策建议
研究提出六项关键政策建议：第一，通过能力审计、部署太阳能制冷设备、安装温度监测装置和建立区域维护团队来加强冷链和物流系统；第二，通过培训卫生工作者、部署女性接种人员和在农村地区实施定向外展服务来加强人力资源和对性别敏感的策略；第三，基于证据制定沟通策略，动员社区领袖参与，透明共享信息，以消除疫苗犹豫和错误信息；第四，通过建立正式的协调平台、明确各利益相关方角色责任、投资集中化信息系统和定期规划会议，将多利益相关方协调制度化；第五，通过流动接种单位和可扩展的部署策略加强对脆弱和难以到达人群的疫苗交付，特别是针对受冲突影响或地理隔离地区；第六，通过加强卫生系统韧性、确保可持续资金、考虑本地疫苗生产以及开展模拟演练和快速响应规划，将COVID-19应对经验纳入未来大流行防范。
四、讨论与研究结论
讨论部分指出，埃塞俄比亚的COVID-19疫苗分配面临的关键障碍包括疫苗供应短缺、冷链能力不足、物流效率低下以及疫苗管理和基础设施方面的差距。全球供应差异严重限制了埃塞俄比亚的疫苗获取，"疫苗民族主义"延迟了中低收入国家的疫苗可用性，导致对COVAX和双边捐赠的严重依赖，并出现疫苗临近过期等后勤挑战。这些问题与其他低收入国家报告的挑战一致，符合WHO疫苗公平框架。地理和社会经济差异带来了独特挑战，偏远和受冲突影响地区尤其难以覆盖，与尼日利亚、阿富汗、肯尼亚和坦桑尼亚等国的情况相似。缺乏强有力的监测系统阻碍了疫苗分配和结果的跟踪，许多非洲国家缺乏集中化数字工具。女性（特别是农村女性）在获取疫苗方面面临文化规范、错误信息和家务负担等障碍，这反映了全球卫生干预中更广泛的趋势，而印度和孟加拉国等国成功整合了对性别敏感的干预措施。政治意愿和伙伴关系促进了进展，但民间社会和私营部门利用不足限制了规模。研究的优势在于采用归纳和演绎相结合的综合主题分析、多样化的利益相关者访谈，并提出了可操作的政策建议；局限性包括私营部门代表不足、女性声音代表性不足，以及未直接访谈JSI、CHAI和VillageReach等关键组织。
研究结论为：埃塞俄比亚在实现COVID-19疫苗实施的公平性方面面临重大挑战，包括疫苗犹豫、物流问题、基础设施制约和地理差异，尤其影响农村人口和妇女。为克服这些障碍，协调规划和有针对性的努力至关重要。为改善埃塞俄比亚的疫苗分配，研究建议采取多方面的方法，同时解决后勤和社会障碍。关键策略包括开展有针对性的健康教育宣传以减少疫苗犹豫，加强冷链基础设施和"最后一英里"配送系统，以及通过确保妇女获得信息和服务来促进性别公平。通过数字工具加强监测系统将支持实时跟踪并帮助识别服务不足的人群。
