预测直肠癌患者回肠造口术后脱水及再入院风险：一项多中心观察性研究

《Updates in Surgery》：Predicting the risk of dehydration and readmission among rectal cancer patients with ileostomy: a multicenter observational study

　　

脱水是直肠癌患者回肠造口术后的常见并发症，常导致再入院。回肠造口术后脱水再入院预测（DRIP）评分被用于识别有脱水相关再入院风险的患者。本研究旨在评估DRIP评分在意大利多中心队列中对脱水-电解质失衡（DIE）及再入院的预测价值。共纳入2022年接受前切除术并保护性回肠造口的306例直肠腺癌患者。主要结局指标为早期和晚期DIE的发生率、因DIE导致的再入院率，以及DRIP评分与其他临床变量的相关性。16.3%的患者发生早期DIE，其中2.6%需要再入院。晚期DIE发生率为13.7%，其中3.6%需要再入院。DRIP评分与早期DIE显著相关。高DRIP评分与早期和晚期DIE风险增加相关。早期DIE的独立预测因子包括高体重指数（BMI）和早期术后并发症。造口旁感染是晚期再入院的唯一独立预测因子。DRIP评分是识别回肠造口术后早期脱水风险的有用工具。虽然其预测再入院的能力有限，但可为早期DIE提供临床相关的风险分层，并可能支持有针对性的术后监测策略。未来研究应整合动态患者特异性数据以提高评分的预测准确性，并指导住院及门诊护理。

直肠癌是重大的全球健康负担，手术切除在治疗路径中发挥重要作用。保护性回肠造口常用于减轻低位前切除术后吻合口漏的临床影响，该并发症可能危及生命。然而，常规使用回肠造口存在争议，因其相关并发症影响患者康复并增加医疗资源利用。脱水仍是最常见且具有临床意义的并发症之一，常导致再入院，尤其在出院后30天内。脱水主要源于高输出造口（HOS），即结肠吸收能力丧失导致水和电解质再吸收减少，增加液体和电解质失衡风险。正常回肠造口输出量通常为500–1500 mL/天，部分患者可超过1500 mL/天，尤其在术后即刻阶段，导致显著液体丢失，可引起急性肾损伤、低血压、头晕、疲劳甚至危及生命的并发症。回肠造口术后30天再入院率约为15–30%，其中脱水占近三分之一至一半，不仅造成临床负担，还显著增加医疗费用和资源压力。因此，需要有效的风险分层工具来指导预防策略。回肠造口术后脱水再入院预测（DRIP）评分由Chen等于2018年提出，是一种结合患者和临床因素的验证性评分系统，用于识别因脱水再入院的危险人群。本研究旨在评估DRIP评分在意大利多中心直肠癌患者中对脱水-电解质失衡（DIE）和脱水相关再入院的预测价值，并分析相关危险因素。

研究人员开展了一项多中心回顾性二次分析，数据来源于意大利结直肠外科高容量中心的多学科意大利造口研究组（MISSTO）协作网络。研究纳入了2022年在46个中心接受直肠癌切除术后行转流性回肠造口的306例直肠腺癌患者。主要技术方法包括：计算每位患者的DRIP评分，根据Chen等的标准进行风险分层；采用单因素和多因素logistic回归分析评估早期DIE、晚期DIE和相关再入院的独立预测因子，计算比值比（OR）和95%置信区间（CI）。DIE定义为临床体征（如疲劳、头晕、直立性低血压）和/或实验室证据（低钠血症、低钾血症、肌酐升高），常伴高造口输出（>1500 mL/天），需医疗干预、静脉补液或再入院。早期DIE为术后30天内发生，晚期DIE为30天后发生。所有患者至少随访6个月。

研究结果如下：

**患者基线特征与事件发生率**：306例患者中，男性193例，中位年龄70岁（范围33–88岁），中位BMI为24.73 kg/m²（范围13.20–46.70 kg/m²），130例（42.5%）美国麻醉医师协会（ASA）评分>2，165例（53.9%）合并高血压。所有患者均行前切除术伴结直肠吻合及保护性回肠造口。189例（61.8%）接受了术前造口护士咨询。术后中位住院时间为7天（范围3–92天）。早期（≤30天）造口相关并发症发生率为18.3%（56例），最常见为造口周围皮肤感染（7.2%）。DRIP评分中位数为14分（范围0–28）。根据DRIP评分的再入院风险分层：极低/低风险91例（29.7%），中等风险101例（33.0%），高/极高风险114例（37.2%）。早期DIE发生率为16.3%（50例），其中8例（2.6%）需再入院；晚期DIE发生率为13.7%（42例），其中11例（3.6%）需再入院。

**DRIP评分与结局的相关性**：相关性分析显示，DRIP评分与早期DIE显著正相关（Pearson r=0.157，p=0.006）。按DRIP风险类别分层后，早期DIE发生率从极低风险组的8.8%（3/34）和低风险组的8.9%（5/56）逐步递增至中等风险组的12.9%（13/101）、高风险组的25.2%（27/107）及极高风险组的25%（2/8）。DRIP评分与晚期DIE（r=0.087，p=0.130）和早期DIE相关再入院（r=0.096，p=0.093）的相关性未达统计学显著，与晚期DIE相关再入院无相关（r=-0.029，p=0.616）。当以DRIP评分推导的再入院风险等级分析时，高或极高风险类别与早期DIE显著相关（r=0.186，p=0.001），至少中等风险类别与早期DIE（r=0.130，p=0.023）和晚期DIE（r=0.132，p=0.021）均显著相关。

**早期DIE的预测因素**：单因素及多因素分析显示，术后早期任何造口相关并发症（OR约4倍）和BMI高于中位数（OR约2倍）是早期DIE的独立预测因子。

**晚期DIE的预测因素**：单因素分析中ASA评分>II与晚期DIE显著相关（p=0.041），但多因素调整后无变量达到统计学显著，高血压和高ASA评分呈风险增加趋势。

**早期DIE再入院的预测因素**：早期术后造口相关并发症是唯一独立预测因子，使因早期DIE再入院的概率增加约11倍（OR=10.95，p=0.007）。

**晚期DIE再入院的预测因素**：造口旁感染是晚期相关再入院的唯一独立预测因子，风险增加近4倍（OR=3.74，p=0.045）。

讨论部分指出，DRIP评分在识别早期DIE方面具有临床价值，但其对实际再入院的预测能力有限。早期并发症和高BMI是早期DIE及再入院的强预测因素，而晚期再入院更多受局部并发症影响。DRIP评分的类别化使用可能比连续评分更具临床指导意义。局限性包括样本量相对有限、多中心间异质性以及增强恢复外科（ERAS）方案未统一实施。未来应整合动态患者数据如实时造口输出监测来提高预测准确性。研究团队已启动PREDESTO研究（NCT06824623）以进一步验证DRIP评分的临床应用。

结论：DRIP评分是识别回肠造口术后早期脱水风险的有价值临床工具。该评分预测再入院的能力有限，但其风险分层作用仍具有临床相关性，并可为针对性干预提供依据。将DRIP评分与术后临床因素整合，有助于改善患者监测并指导个体化随访策略。