尊敬的编辑：

我们怀着极大的兴趣阅读了Schegerer等人开展的多中心调查——《基于临床适应证的四国欧洲CT诊断参考水平（DRLs）国际调查》，并对作者这一及时且高度相关的贡献表示祝贺[1]。他们的工作填补了一个重要的实践空白，因为许多CT适应症的DRL要么不可用，要么不够具体，要么难以转化为日常的方案优化。这在卒中影像领域尤为相关，因为CT方案至今仍表现出显著的机构间差异。

关于脑CT灌注（CTP）的结果尤其具有启发性。Schegerer等人报告了一个建议的CTP DRL为CTDIvol 190 mGy和DLP 2510 mGy?cm，中位值分别为150 mGy和1780 mGy?cm[1]。作者指出，这些报告值仍低于确定性效应的阈值，但低于此类阈值并不意味着方案已完全优化。DRL主要用于识别异常高的实践并促使复查，因此应将其理解为优化工具而非理想的目标值。

Schegerer等人报告的几项发现使其研究在这方面尤为有用。对于CTP，系统内剂量的中位变异为1，这主要是因为大多数参与站点使用了固定扫描参数[1]。这一观察具有重要意义，因为它表明剂量水平主要由本地方案设计决定，而非由个体化的患者适配决定。作者还提到了一种优化方法，该方法在CTDIvol值为110–130 mGy、管电压70–80 kV、24圈扫描、总采集时间45秒的条件下实现了足够的团注时间覆盖[1]。这些值低于建议的CTP DRL，也低于调查中所捕获的大量常规实践。这表明，即使当前实践在形式上仍符合DRL，常规诊疗中仍有可能进行进一步的优化。

先前的剂量降低研究也指向同一方向。迭代重建已使脑CTP在客观或诊断图像质量无明显损失的情况下实现约一半剂量的降低，尽管在某些情况下主观图像质量可能较低[2]。在急性缺血性卒中中，约50 mAs的低管电流方案产生了与100 mAs采集相当的灌注测量结果，而20 mAs则似乎不够稳健[3]。一项最近的单中心研究也为多期CTA和CTP提出了本地DRL，并报告称通过本地CTP方案调整，在保持诊断图像质量的同时降低了剂量[4]。在我们自己的工作中，将时间分辨率统一降低至3.0、4.5或6.0秒，分别使剂量减少了2倍、3倍和4倍，对灌注指标仅有轻微影响，对假想取栓决策的改变也相对较少[5]。综上所述，这些研究表明，多种技术上可行的CTP剂量降低策略已经可用，尽管它们在临床常规中的应用程度仍存在异质性。

Schegerer等人关于时间采样的讨论也高度相关。我们同意时间采样应受到特别关注，因为它是一个可能非常有效的剂量降低杠杆。然而，我们对于将固定的、与患者无关的非均匀时间采样作为通用解决方案持谨慎态度。在一个大样本队列中，我们观察到动脉和半暗带团注峰值位置存在显著的患者间差异，虽呈年龄相关延迟但残余方差仍然很大[6]。这对方案设计有直接影响。固定的非均匀采样方案预先假定了诊断最相关的团注通过部分将在何时发生。然而，在急性卒中影像中，团注时机受年龄、心输出量、闭塞部位、侧支循环状态及其他患者特异性因素的影响。因此，更稳健的优化路径可能包括均匀时间降采样、个体化团注定时、在适当情况下降低管电流或管电压，以及先进的重建或去噪方法。

在此背景下，Schegerer等人报告的相对较高CTP剂量值不应被视为研究的局限性，而应被视为其重要发现之一。该调查的优势恰恰在于它证明了常规多中心实践可能仍显著高于在优化条件下技术上可实现的水平。该调查提供了识别常规实践与优化实践之间可能存在差异的领域所需的此类多中心证据。因此，建议的CTP DRL不应被视为优化的终点，而应被视为启动优化的触发点。