《Current Cardiology Reports》：The 2025 AHA/ACC Hypertension Guidelines: Key Updates, Historical Context, and Clinical Implications
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本综述审视了2025年美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）多学会高血压指南，将其建议置于历史背景下，并评估了主要临床人群中的支持性证据。2025年指南保留了2017年的血压分类和低于130/80 mmHg的治疗目标，但引入了无种族差异的PREVENT
本综述审视了2025年美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）多学会高血压指南，将其建议置于历史背景下，并评估了主要临床人群中的支持性证据。2025年指南保留了2017年的血压分类和低于130/80 mmHg的治疗目标，但引入了无种族差异的PREVENT方程，采用7.5%的10年风险阈值指导1级高血压的药物治疗，并鼓励在选定的高危患者中将收缩压降至120 mmHg以下。其他更新包括：2级高血压采用单片复方治疗、更广泛的原发性醛固酮增多症筛查、常规检测尿白蛋白与肌酐比值（UACR）、取消基于种族的药物选择，以及审慎纳入肾去神经术。近期试验加强了强化降压的证据，包括在糖尿病和老年患者中。2025年指南推进了一种基于风险、依赖测量的方法。主要挑战不再是确定有效的治疗方法，而是在大规模人群中提供准确的测量、及时的强化治疗和持续的随访。
引言
高血压影响近半数美国成年人，是心肌梗死、卒中、心力衰竭、慢性肾脏病（CKD）、认知功能障碍和过早死亡的主要驱动因素。2021—2023年，47.7%的美国成年人符合血压（BP）≥130/80 mmHg的高血压定义，但仅约五分之一实现130/80 mmHg以下的控制。2025年8月14日，美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）联合11个合作组织发布了自2017年以来首个全面的美国成人高血压指南。该更新保留了2017年的血压分类和<130/80 mmHg的总体治疗目标，但改变了临床医生评估心血管风险、启动治疗、评估继发性病因和靶器官损伤以及管理难以控制的高血压的方式。
从阶梯式治疗到基于风险的治疗
美国高血压指导已从治疗以舒张压升高为主的严重高血压，演变为在血压和心血管风险连续谱上预防心血管疾病。JNC 5和JNC 6将140/90 mmHg确立为传统诊断阈值，治疗决策越来越多地纳入靶器官损害和合并症。JNC 7引入"高血压前期"概念并强调生活方式干预。2017年ACC/AHA指南将高血压定义为≥130/80 mmHg，并将药物治疗与既有心血管疾病或升高的预测心血管风险挂钩。2025年指南保留2017年分类和<130/80 mmHg的总体目标，但进一步推进了基于风险和治疗前移的转变。PREVENT方程取代汇总队列方程，10年心血管疾病风险≥7.5%用于指导无心血管疾病、卒中、糖尿病或CKD的1级高血压成人启动药物治疗。低风险1级高血压成人在3—6个月结构化生活方式干预后血压仍≥130/80 mmHg时，建议启动药物。
2025年指南的新内容
血压分类、确认与测量
2017年血压分类保持不变：正常BP为SBP<120 mmHg且DBP<80 mmHg；升高BP为SBP 120—129 mmHg且DBP<80 mmHg；1级高血压为SBP 130—139 mmHg或DBP 80—89 mmHg；2级高血压为SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg。诊断应基于使用经过验证的上臂袖带设备、正确袖带尺寸、支撑姿势、手臂与心脏同高、不说话和充分休息所获得的平均读数。家庭或动态监测应在可行时用于确认高血压、识别白大衣和隐匿性高血压并指导剂量调整。无袖带设备（包括智能手表）目前不应用于诊断高血压或指导治疗。
PREVENT取代汇总队列方程
指南采用AHA预测心血管疾病事件风险（PREVENT）方程，该方程在超过660万美国成人中开发和外部验证，为30—79岁无已知心血管疾病的成人提供10年和30年总心血管疾病（包括动脉粥样硬化事件和心力衰竭）估计。方程按性别分层、无种族差异，并纳入常规心血管、代谢和肾脏变量。1级高血压的"风险增加"定义为10年PREVENT心血管疾病风险≥7.5%。
何时启动药物及目标水平
总体治疗目标仍为<130/80 mmHg。在心血管风险增加的患者中，建议实现SBP<130 mmHg，并在可行、耐受且采用标准化技术测量时鼓励进一步降至<120 mmHg。所有平均血压≥140/90 mmHg的成人都应接受生活方式咨询和降压药物。血压130—139/80—89 mmHg的成人，若合并临床心血管疾病、既往卒中、糖尿病、CKD或10年PREVENT风险≥7.5%，应启动药物。低风险成人应先接受结构化生活方式干预，若3—6个月后平均血压仍≥130/80 mmHg，建议启动药物而非无限期观察。
更简单、更早期的药物治疗
2级高血压成人首选两种不同类别一线药物的初始治疗，理想情况下采用固定剂量单片复方。主要一线类别仍为血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂和噻嗪类利尿剂。单片复方制剂可减少药片负担、改善依从性和持续性。另一个重要变化是取消了基于种族的药物选择，药物选择应基于合并症、靶器官受累、既往治疗反应、不良反应风险和患者偏好。
生活方式治疗与心脏代谢治疗
生活方式治疗仍是整个血压谱的基础：DASH型饮食模式、膳食钠摄入<2300 mg/天，理想情况下接近1500 mg/天；超重或肥胖成人减重至少5%；定期有氧和抗阻运动；在肾功能和合并用药允许时适量摄入钾。指南还将血压管理置于更广泛的心脏代谢框架中，在临床适当时可考虑使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂，但不视为一线降压药物。
肾脏评估与继发性高血压
常规初始评估中推荐测量尿白蛋白与肌酐比值（UACR），以识别既往未发现的肾损伤并细化风险。原发性醛固酮增多症的筛查显著扩大，推荐用于难治性高血压、自发性或利尿剂诱导的低钾血症、阻塞性睡眠呼吸暂停、肾上腺偶发瘤、年轻发病高血压家族史或40岁前卒中患者。筛查通常可在继续使用大多数降压药物时进行。
难治性高血压与肾去神经术
表观治疗抵抗性高血压应首先确认标准化诊室和诊室外血压、药物依从性、最大耐受剂量、干扰物质和继发性病因。排除假性抵抗后，药物治疗通常应包括互补的长效药物、肾功能允许时使用有效的噻嗪样利尿剂，以及无禁忌证时使用盐皮质激素受体拮抗剂。导管-based肾去神经术（renal denervation）现为2b类辅助选择，适用于经优化生活方式和药物治疗后仍不受控的难治性高血压或无法耐受多种药物的患者。假手术对照试验显示肾去神经术可降低24小时动态收缩压约3—6 mmHg，效应虽然临床相关但总体温和，且尚无试验证实其能减少心肌梗死、卒中或心力衰竭事件。
严重高血压与急性诊疗环境
"高血压急症"被"严重高血压"取代，强调紧急治疗取决于急性靶器官损伤而非单纯血压值。非妊娠成人的严重高血压定义为SBP>180 mmHg和/或DBP>120 mmHg且无急性靶器官损伤。高血压紧急状态仍定义为严重血压升高伴急性靶器官损伤，需要监护治疗，通常静脉给药。无急性损伤的门诊患者应启动、重新启动或加强口服治疗并密切随访，而非反射性快速降压。
强化SBP降低的证据
SHEP试验确立了收缩期高血压治疗预防心血管事件的益处。SPRINT随机分配9361例心血管风险增加但无糖尿病或既往卒中的成人至SBP目标<120或<140 mmHg，强化治疗使主要心血管复合终点降低25%。ACCORD-BP未显著降低主要复合终点但卒中减少41%，BPROAD随后在12821例高危2型糖尿病成人中显示强化治疗使主要心血管结局降低21%。STEP显示60—80岁中国成人SBP目标110至<130 mmHg较130至<150 mmHg降低主要心血管复合终点26%。ESPRIT在11255例高危成人中发现<120 mmHg目标较<140 mmHg使主要结局降低12%。汇总来看，这些试验支持SBP降低与心血管获益之间存在分级关系。
特殊人群
老年人与认知健康
单纯年龄本身不是接受收缩压控制不佳的理由。指南推荐大多数老年人SBP<130 mmHg，并在耐受良好时鼓励高危患者进一步降低。SPRINT-MIND显示强化降压减少轻度认知障碍及轻度认知障碍或可能痴呆的复合结局。中国农村高血压控制项目在33995例成人中显示，社区干预使48个月净SBP降低22 mmHg，全因痴呆降低15%，这是首个显示强化降压显著降低全因痴呆的大型随机试验。
妊娠与产后管理
慢性高血压与妊娠（CHAP）试验随机分配2408例妊娠23周前轻度慢性高血压患者至目标<140/90 mmHg的积极治疗或不治疗（除非发生严重高血压），积极治疗降低了严重子痫前期、35周前医学指征早产、胎盘早剥或胎儿/新生儿死亡的复合结局，且不增加小于胎龄儿。基于此，ACOG和SMFM建议慢性高血压妊娠在140/90 mmHg启动或滴定治疗。拉贝洛尔和缓释硝苯地平通常首选，ACE抑制剂、ARB、直接肾素抑制剂和盐皮质激素受体拮抗剂通常避免使用。产后期需密切监测血压。
慢性肾脏病
CKD成人的BP目标为<130/80 mmHg。存在白蛋白尿或其他肾脏特异性指征时，首选ACE抑制剂或ARB。启动或加量肾素-血管紧张素系统阻断剂后应复查血清肌酐和钾。肌酐的适度早期升高可能反映预期的血流动力学效应，不一定需要停药。2021年KDIGO指南推荐许多非透析CKD成人在标准化诊室测量下SBP目标<120 mmHg，与2025年指南在选定高危患者中鼓励较低SBP值的建议基本相容。
糖尿病
糖尿病成人平均血压≥130/80 mmHg时应启动降压药物，治疗目标为<130/80 mmHg。在适当选择的患者中，当预期心血管获益超过治疗负担和低血压、电解质异常或肾损伤风险时，可考虑SBP<120 mmHg。初始药物选择遵循与其他高血压成人相同的无种族差异框架。BPROAD显著缩小了ACCORD-BP留下的不确定性，证实在高危2型糖尿病成人中强化SBP降低的心血管获益，但其参与者完全在中国治疗且基线心血管风险较高，结果不应自动外推到短期心血管风险较低的年轻糖尿病患者。
结论
2025年AHA/ACC指南保留2017年血压分类，同时推进基于风险和更早的治疗。PREVENT现用于指导风险评估，持续的较低风险1级高血压在结构化生活方式干预后启动药物。2级高血压通常以两药单片复方开始。UACR检测和更广泛的原发性醛固酮增多症筛查将靶器官和继发性病因评估前移。肾去神经术作为有限辅助手段而非优化治疗的替代进入算法。证据日益支持在
