《Current Heart Failure Reports》：Amyloidosis & Advanced Heart Failure: When to Consider Cardiac Transplantation and What are the Results?
综述目的
历史上，因担忧移植后系统性进展，心脏淀粉样变性（cardiac amyloidosis, CA）——包括轻链型（light chain, AL-CA）和转甲状腺素蛋白型（transthyretin, ATTR-CA）——所致终末期心力衰竭的心脏移植管理受到限制。因此，心脏移植策略往往较为严格，许多患者被排除在外。本综述整合了当代证据，并概述了一个实用框架，以指导晚期疾病中的心脏移植评估与决策制定。研究人员强调不断发展的多学科选择原则。
近期发现
在近期时代（自2010年代以来），多中心经验表明，经过精心选择的晚期AL-CA和ATTR-CA患者在接受心脏移植后可获得良好结局。具体而言，特定选择的野生型转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变性（ATTRwt-CA）个体可能是合适的候选者。对于遗传性转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变性（ATTRv-CA），可考虑单独心脏移植或心肝联合移植（combined heart liver transplantation, CHLT），尽管现代转甲状腺素蛋白靶向治疗对此决策的影响日益增加。AL-CA患者可接受移植，同时进行及时的浆细胞导向治疗。
总结
历史上，心脏淀粉样变性患者的心脏移植结局较差。改进的患者选择以及针对AL-CA的浆细胞靶向治疗和针对ATTR-CA的转甲状腺素蛋白稳定剂或基因沉默治疗的进步，重塑了预期。在更当代队列中观察到的改善结局支持心脏移植作为特定晚期疾病患者的可行选择。
引言
心脏淀粉样变性（cardiac amyloidosis, CA），无论是由于轻链（light chain, AL）还是转甲状腺素蛋白（transthyretin, ATTR）淀粉样变性，其特征是淀粉样纤维在心脏中沉积，最终导致进行性心力衰竭（heart failure, HF）、心律失常和/或电传导疾病。由于认识的提高和更好的诊断成像手段，CA已成为一种更被公认的心力衰竭病因，这促进了早期诊断的改善。此外，持续出现的疾病修饰疗法改善了AL-CA和ATTR-CA的预后，包括更高的生存率、更少的住院次数和更好的生活质量。然而，尽管有更早的诊断和新兴的治疗选择，CA患者有时可能在更晚期阶段才被诊断，或在治疗后仍进展至终末期心力衰竭，或以心源性休克就诊。在这些情况下，诸如心脏移植（heart transplantation, HT）等先进疗法代表了在选定病例中的可能选择。
随着时间的推移，针对CA的HT有所增加。这一策略已从一项有争议的干预措施演变为可行的治疗选择，在适当选择的患者中，其生存率现已与非淀粉样变性心肌病相当。在AL-CA中，移植后结局的改善反映了谨慎的选择（特别是在评估心外受累方面）以及更有效的化学/免疫治疗方案（包括干细胞移植）的可及性，这些方案可以维持血液学缓解。对于ATTR-CA，最近的注册数据表明移植后生存率强劲，正在进行的ATTR靶向疗法可能为移植后心外疾病的稳定提供额外益处。
决定何时以及为谁考虑HT仍然需要精细的判断，需要整合心脏分期、对心外受累和合并症的充分评估，以及在HT后治疗基础疾病的能力。一个用于晚期心脏淀粉样变性移植决策的表型导向框架已在中心插图中总结，突出了跨AL和ATTR亚型的候选资格关键决定因素。本综述描述了晚期心脏淀粉样变性的特征，回顾了移植转诊和候选资格的标准，并总结了跨ATTR-CA和AL-CA亚型的HT结局。鉴于ATTR-CA和AL-CA是两种非常不同的疾病，尤其是在考虑先进疗法时，它们将被分开讨论。
转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变性（ATTR-CA）
引言
ATTR-CA是由于肝脏来源的蛋白质转甲状腺素蛋白（transthyretin, TTR）错误折叠所致，要么是由于与衰老相关的野生型疾病（ATTRwt-CA），要么是由于遗传性变异（ATTRv-CA）。TTR基因有超过150种变异导致遗传性ATTR淀粉样变性，最常见的是主要在非裔美国人中发现的p.Val142Ile。ATTR淀粉样变性中的淀粉样纤维最常累及心脏、韧带和神经，其中神经受累在某些导致ATTRv淀粉样变性的变异中更为常见。神经受累可能导致周围性和/或自主神经病变，这可能影响活动能力、体位性血压，因此成为HT考虑的一个关注点。当ATTR-CA在疾病晚期被诊断或进展至此阶段时，其特征是严重的限制性生理学、持续升高的充盈压和充血以及终末器官功能障碍。对于ATTRwt-CA和ATTRv-CA，疾病修饰疗法（TTR稳定剂和基因沉默剂）显著改善了结局，但它们无法可靠地逆转晚期心肌浸润，一旦患者达到D期心力衰竭，则可考虑HT。值得注意的是，ATTRwt-CA患者的HT考虑可能与ATTRv-CA患者不同，因为后者有更多的神经系统受累，以及肝脏在HT后持续产生变异TTR。
ATTR-CA的分期和晚期疾病标志物
定义和识别晚期ATTR-CA类似于定义其他原因导致的终末期心力衰竭。鉴于ATTR-CA的限制性血流动力学，患者可能仅有轻度降低的射血分数，但由于固定的每搏输出量、变时功能不全和右心衰竭而存在严重受限。晚期疾病患者具有更高的NT-proBNP（通常超过3000 ng/ml）、更低的估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）、需要更高剂量的利尿剂，并有反复的心力衰竭住院。
ATTR-CA的HT选择考量
在对ATTR-CA患者进行HT评估时，对肾脏、肺、肝脏、血管、肺血管阻力的评估以及对糖尿病、虚弱和血管疾病等合并症负担的定义仍是标准流程。虽然仅涉及ATTRwt的数据集仍然较小，但现有的ATTRwt聚焦和ATTRwt富集的队列一致表明，在适当选择的候选人中，单独的HT可以提供接近标准的移植生存率，并伴有极好的症状恢复。2024年国际心肺移植学会（International Society for Heart and Lung Transplantation, ISHLT）心脏移植候选人护理指南明确承认了现代心脏淀粉样变性结局的改善，并支持当代评估框架。鉴于ATTRwt-CA和ATTRv-CA之间的差异，它们将被分别讨论。
变异型ATTR-CA（ATTRv-CA）
确定考虑接受HT的个体患者的具体TTR基因变异对于预测心外受累的程度和轨迹很重要。美国最常见的变异p.Val142Ile主要见于非裔美国人患者，通常导致较晚发病（中位年龄约70岁），主要表现为心脏受累，通常伴有轻度神经病变。因此，这种变异中的神经病变受累通常不是HT候选资格的突出问题。其他变异，如p.Thr80Ala，可能引起更麻烦的周围性和感觉运动神经病变，由于担心HT后进展导致活动不能、严重体位性低血压、营养不良和腹泻，这对HT构成了更大的挑战。患有更晚期周围性和自主神经病变的患者可能不适合，因为即使同时进行肝移植和/或使用包括沉默剂在内的疾病修饰疗法，神经病变症状也可能不会改善。
野生型ATTR-CA（ATTRwt-CA）
野生型ATTR患者通常年龄较大，且主要表现为心脏受累；因此，对会限制HT结局的心外受累的担忧本身并不那么相关。在ATTRwt淀粉样变性中，周围神经病变往往较轻，这些患者很少出现足以导致严重体位性低血压的显著自主神经功能障碍。ATTRwt淀粉样变性临床上不影响肾脏；相反，肾功能障碍与心肾生理或其他不相关的内在因素有关。
心外疾病
仔细评估心外ATTR淀粉样蛋白负荷是当代HT评估的核心，这反映了ATTR淀粉样变性是一种系统性蛋白病而非孤立性心肌病的认识。因此，现代选择框架特别重视详细的神经系统（多发性神经病、自主神经功能障碍、直立不耐受）、肾脏[蛋白尿和估算肾小球滤过率（eGFR）轨迹]以及胃肠道或营养评估。实际上，心外评估与其说是证明每个器官中的淀粉样蛋白沉积，不如说是量化其临床影响（在当代ATTR导向治疗下的轨迹、可逆性和预期进展）。
将心外发现整合到候选资格中：实用综合
心外评估对心脏移植风险的影响应回答四个问题：1. 心外疾病是否足够轻微，以便允许有意义的康复和持久的独立性？2. 其轨迹是否稳定或可通过当代ATTR疗法调整？3. 是否存在需要联合移植策略（心-肾；心-肝）或构成禁忌症的器官特异性特征？4. 移植后监测和系统性疾病管理的计划是什么？心脏同种异体移植物中淀粉样蛋白的复发在许多系列中似乎不常见，但监测和系统管理仍然具有临床相关性，特别是随着移植后ATTR导向治疗变得更加普遍。
ATTRwt的结局
当代系列研究表明，经过精心选择的ATTRwt患者可以获得与非淀粉样变性移植受体相当的移植后生存率，大多数幸存者有极好的功能恢复。最早的专门针对ATTRwt HT的队列研究报告了单独的HT后有极好的中期生存率和客观的功能改善。在该经验中，3年生存率为100%，移植后45个月发生一例非心脏死亡；峰值VO2和6分钟步行距离在HT后显著改善。值得注意的是，一些患者出现了系统性表现，强调了移植治疗的是心脏终末器官，而非潜在的系统性蛋白病。随后，一项多中心三级中心经验（富集了ATTRwt患者）提供了现代ATTR-CA HT报告中随访时间最长的数据。移植后随访时间较长（中位66个月），生存率极好：1年100%，3年92%，5年90%，大多数存活患者在审查时报告纽约心脏协会（New York Heart Association, NYHA）I级功能状态。这是支持ATTRwt行单独HT的最有力数据集之一，系统的监测表明在中长期随访中观察到同种异体移植物复发的风险较低。
ATTRv-CA的结局
ATTRv-CA中单独HT的结局
对于具有某些变异（如Val122Ile）且表现为主要心脏表型的ATTRv-CA患者，在不进行同期肝移植的情况下接受单独的HT，在现有随访中，临床上显著的淀粉样蛋白在同种异体心脏移植物中复发似乎不常见。虽然已有孤立的心脏同种异体移植物淀粉样蛋白沉积的病例描述，但复发并未成为移植物衰竭的主要机制。相反，ATTRv受者的晚期发病率和死亡率更紧密地与心外淀粉样蛋白受累的进展相关，包括周围性和自主神经病变、胃肠功能障碍和虚弱。尽管结果令人鼓舞，但证据空白仍然很大。大多数已发表的系列研究混合了ATTRv和ATTRwt表型，限制了基因型特异性的推断，并且超过10年的长期数据很少。此外，移植后TTR靶向治疗的最佳整合仍未确定，目前的实践是从非移植人群中推断出来的。包含基因型、心外分期和移植后疾病修饰疗法的前瞻性登记对于完善结局预测和优化长期护理至关重要。
ATTRv中单独心脏移植与心肝联合移植的比较
由于变异TTR主要由肝脏产生，心肝联合移植（combined heart-liver transplantation, CHLT）长期以来被用于替换衰竭的心脏并减少突变TTR的持续产生，理论上限制了系统性进展。来自家族性淀粉样变性多发性神经病世界移植登记处的最具突变信息的结果数据评估了单独的肝移植与肝心联合移植策略。按基因型划分的生存率差异显著，但具有某些突变（如p.Thr80Ala）的患者在同时移植心脏和肝脏时比单独肝移植表现出更好的长期生存。在实践中，单独HT与CHLT之间的决策越来越个体化：许多中心现在考虑为具有可控心外轨迹的ATTRv患者进行单独HT。值得注意的是，对于最常见的变异p.Val142Ile，单独HT是可行的，同种异体移植物中没有显著复发，但移植后期可能出现神经方面的心外进展。在该中心的实践中，在这些情况下进行不伴肝移植的HT，并在移植后实施TTR治疗以降低心外进展的风险。
心脏移植后的治疗考量
疾病修饰疗法在HT后越来越多地被考虑，特别是在ATTRv中，以减少转甲状腺素蛋白的持续产生/错误折叠并保护心外功能。然而，具体指导其在HT后使用的数据很少，实践主要是从非移植人群的研究中得出的；决策需要个体化。鉴于有多发性神经病的数据，如果目标是避免已有神经病变的进展，可能会优选该方法。由于TTR稳定和沉默疗法的可用性，ATTRv-CA中对CHLT的需求可能会变得过时，特别是因为有报道称即使进行了肝移植，由于“播种”效应，野生型ATTR沉积仍可能发生，导致TTR淀粉样变性进展。
轻链心脏淀粉样变性（AL-CA）
引言
轻链淀粉样变性（AL）是由于产生单克隆血清游离免疫球蛋白轻链的异常浆细胞克隆，这些轻链易于错误折叠。这些异常折叠的轻链蛋白聚集成淀粉样纤维，沉积在器官中导致功能障碍。虽然心外受累可能包括肾脏、胃肠道、肝脏和神经，但这种罕见的全身性疾病在超过75%的病例中表现为心肌病。中位生存期取决于诊断时心脏受累的严重程度，在现代队列中约为五年。这种情况下最重要的原则之一是早期治疗，因为循环中的前纤维单体克隆轻链除了沉积惰性淀粉样纤维外，还对心肌细胞有直接毒性，因此被称为“浸润-毒性”疾病。最终目标是诱导完全血液学反应，同时支持性管理器官特异性疾病和治疗相关毒性。虽然在许多情况下可以出现心脏反应，但在某些情况下，心脏可能受到严重影响而不改善，或者患者最初可能以心源性休克就诊。正是在这些情况下，如果可行，HT可能是必要且合理的。
AL心脏淀粉样变性的分期
轻链淀粉样变性的预后很大程度上取决于心脏受累的存在和严重程度。在这方面，心脏生物标志物具有强大的预后价值，并且是AL分期框架的核心。这些用于AL淀粉样变性的分期系统已在文中总结。
终末期AL心脏淀粉样变性：谁应被转诊进行心脏移植？
虽然AL淀粉样变性的治疗系统性地旨在消除浆细胞克隆并实现血液学和器官反应，但广泛的心脏受累应促使评估心脏移植的可能性。AL-CA的表现存在相当大的异质性，2025年梅奥诊所关于心脏淀粉样变性心脏移植的共识声明将可能考虑HT的AL-CA患者分为三种表型：（A）在AL-CA诊断时出现心源性休克（cardiogenic shock, CS）的患者，（B）在接受靶向血液学治疗时继续出现恶化心力衰竭症状的患者，以及（C）已达到完全缓解或非常好的部分缓解但在观察一年后仍持续出现恶化心力衰竭的患者。在上述框架中，具有美国心脏病学会D期心力衰竭、顽固性充血症状和严重心功能不全的表型B和C患者应考虑紧急转诊至移植中心。在难治性症状的患者中，紧急转诊至高容量移植中心是必要的。在临床风险分层时，应谨慎解读左心室腔大小和左心室射血分数，因为这些指标可能无法准确反映心功能不全和限制性心肌病的程度。考虑转诊进行心脏移植是微妙的，需要特别关注症状的严重程度和分期、心力衰竭住院次数、利尿剂抵抗、利钠肽和肌钙蛋白生物标志物的升高以及低输出量状态。所有确诊的AL-CA患者都应使用前述分期标准进行评估，在没有禁忌症的情况下，将Mayo IIIB期疾病患者转诊进行HT是合理的。值得注意的是，这些风险分层模型是在改进化疗时代之前开发的，因此单纯依赖这些生物标志物可能导致过度转诊。侵入性血流动力学分析和心力衰竭治疗也可以阐明终末器官功能障碍的可逆性并优化HT候选资格。在诊断AL-CA时出现心源性休克的患者需要更紧急和加速的HT评估。植入临时机械循环支持后，选定的患者可能需要列入HT名单并在启动化疗的同时甚至在其能够评估化疗反应之前进行移植，因为时间有限。支持这种策略的数据有限。在这种情况下，主要的风险因素是浆细胞克隆是否会对治疗有反应。现在，随着更多新兴疗法的出现，提前冒险的可能性更容易被接受，因为诱导血液学缓解的选择越来越多。
心脏移植前评估心外淀粉样蛋白负荷
在AL-CA中，考虑HT尤其应包括对心外受累范围的多系统评估。在早期时代，具有广泛心外或系统性受累的患者通常被排除在移植考虑之外，然而被认为可接受的心外受累程度因中心而异。没有特定的心外器官阈值可以安全地进行HT，但一般原则是它不应实质性限制移植后结局。DANGER标准已被报道作为一个评估心外负荷和排除高风险AL-CA患者进行HT的框架。2021年美国移植学会关于黑色素瘤和血液系统恶性肿瘤实体器官移植的共识声明建议，轻链淀粉样变性患者只有在满足以下条件时才考虑移植：对血液学治疗有治疗反应、淀粉样变性仅累及单一器官、不符合有症状骨髓瘤标准、以及在器官移植后适合进行干细胞移植。然而在实践中，这些标准并不能准确反映所有淀粉样变性转诊中心的当代移植实践。评估轻链疾病心外负荷的方法已在文中总结。
浆细胞负荷的骨髓评估
应进行骨髓活检以对患者进行风险分层，评估浆细胞克隆负荷，并识别高风险细胞遗传学或多发性骨髓瘤诊断标准。骨髓克隆浆细胞负荷≥20%对于HT不太有利，因为担心复发，但并非绝对禁忌，并且随着更现代的化疗/免疫治疗方案的出现可能不那么重要。在整个治疗期间应监测游离κ和λ轻链以评估靶向治疗的反应。
胃肠道系统
器官淀粉样蛋白沉积，特别是在肠道中，并不能可靠地预测器官受累，因此不是HT的禁忌症。区分由淀粉样蛋白浸润与自主神经功能障碍引起的胃肠功能障碍可能具有挑战性。如果存在腹泻、动力障碍和营养不良，可能需要进行肠道活检，而显著的肠道受累导致吸收不良可能是HT的禁忌症。虽然体重指数或营养风险指数的营养评估在移植考虑中至关重要，但它们不一定反映轻链淀粉样变性中胃肠道受累的程度。关于肝脏受累，碱性磷酸酶升高和肝肿大是其表现。关于肝脏受累程度与HT风险之间没有明确的界限，但肝肿大的存在应促使考虑肝活检以评估间质淀粉样蛋白沉积和肝硬化或晚期纤维化。
周围神经系统
对患者功能状态的全面评估可以为了解自主神经和周围神经病变的严重程度提供替代指标。需要使用米多君等药物的严重直立性低血压通常会妨碍HT，因为担心术后血管麻痹。患者问卷以及正式的评估可以界定AL-CA中自主神经和周围神经病变的程度。在伴有步态障碍或运动不稳的严重病例中，可能需要正式的神经科会诊，因为这可能妨碍移植后康复。
肾脏
在有肾脏受累的患者中，通过血清和尿液生化检查仔细评估肾功能和蛋白尿程度至关重要。AL淀粉样变性中的蛋白尿是由于肾小球受累所致，各种方案会根据24小时尿白蛋白定量的某个阈值来排除患者单独进行HT的资格。有明显蛋白尿或接受肾脏替代治疗的终末期肾病、无明确可逆原因的晚期慢性肾病患者以及需要肾脏替代治疗6周的急性肾损伤患者，可考虑进行心肾联合移植。
肺部
轻链淀粉样变性中局限性和弥漫性肺部受累已有描述，可表现为结节性实质或肺泡间隔疾病，计算机断层扫描横断面成像上的影像学表现大多为非特异性。罕见情况下，肺淀粉样变性患者也可能出现伴有胸膜淀粉样蛋白浸润的渗出性胸腔积液，以及由肺淀粉样变性引起的弥漫性间质性肺病。在进行心脏移植前，可能需要通过经支气管肺活检或电视辅助胸腔镜活检以及正式的肺功能测试来确认肺淀粉样变性。显著的弥漫性肺受累可能限制HT的候选资格。
早期时代的移植后结局
从20世纪80年代初到21世纪初，由于移植心脏的高死亡率和快速复发，AL淀粉样变性曾被认为是HT的禁忌症。然而，随后的现代队列显示出更好的生存率，这是由于对基础AL淀粉样变性的选择和治疗的改进。
现代时代的移植后结局
现代治疗方案倾向于早期与血液科医生合作，并启动包含蛋白酶体抑制剂的化疗方案。这些治疗可以在HT评估列表之前、同时或之后进行。使用此算法的移植后结局与因其他适应症接受HT的患者相似。在AL-CA患者中观察到了可接受的结局，与非AL-CA HT患者相比没有显著差异。有晚期心脏受累的AL-CA患者可能无法安全耐受血液学治疗，尤其是自体干细胞移植。在这些情况下，早期HT策略可以稳定心血管状态，以促进安全地进行血液学治疗。移植后进行化疗已被证明可获得良好的结果。Stanford大学淀粉样变性中心报告的这种先进行HT再进行化疗的策略是成功的。耐久双心室机械循环支持也已安全地用作这些患者通往HT的桥梁。自体干细胞移植可在HT后至少6至12个月进行。这种延迟的自体干细胞移植策略的安全性已得到证实。如果患者在HT后可以通过化疗得到充分控制，则可能不需要自体干细胞移植。因此，心脏移植后常规进行自体干细胞移植可能并非必要，一些中心已不再进行。随着化疗和患者选择的重大进步，AL-CA不应再被视为HT的禁忌症，而应被视为紧急多学科评估的必要条件。
AL-CA中的多器官移植
轻链淀粉样变性中的晚期肾脏和心力衰竭都可能需要进行同期心肾联合移植的评估。不可逆的肾脏疾病或在优化血清游离轻链和心肾综合征后仍有大量持续性蛋白尿，以及其他非淀粉样蛋白相关疾病，应促使早期让移植肾病学家参与考虑同期肾移植。持续的严重肾功能下降或长期需要肾脏替代治疗与单独非肾脏移植后不良肾脏结局相关。高水平的蛋白尿可能表明明显的肾小球受累，活检中间质纤维化和肾小管萎缩的程度可以准确评估不可逆肾损伤的程度。心肾联合移植受者的长期数据仍然有限，尽管小型研究显示了可接受的结局。伴有晚期肝纤维化或肝硬化的显著肝脏受累与AL-CA的不良预后相关。虽然这种程度的肝功能障碍可能限制单独心脏移植的候选资格，但在没有其他禁忌症的情况下，应考虑同期心肝联合移植。在非常精选的病例中，如果已证实存在显著的肺部疾病，可以考虑心肺联合移植。一份病例报告记录了一例AL-CA患者成功接受了心肺联合移植。
结论
在严重的晚期心脏淀粉样变性中，无论是AL-CA还是ATTR-CA，HT在现代都是可行的，并具有合理的结局。然而，这需要谨慎的患者选择和解决淀粉样变性系统性本质的移植后护理，以防止同种异体移植物复发，更重要的是，减少可导致发病率和死亡率的心外进展。建议在高容量的淀粉样变性/HT中心进行评估，并采用多学科方案。
实用清单
ATTR-CA转诊触发因素：1. ATTR-CA国家淀粉样变性中心III期疾病；2. 左心室射血分数降低和/或低心输出量症状。
AL-CA表型分期：1. 在基线时，在开始治疗前获取NT-proBNP、心肌肌钙蛋白和受累与未受累游离轻链差值。风险因素：NT-proBNP ≥ 1800 pg/mL，cTnT ≥ 0.025 ng/mL，dFLC ≥ 18 mg/dL。2. I期：0个因素；II期：1个因素；III期：2个因素；IV期：3个因素。
CA患者中耐久左心室辅助装置的使用
耐久左心室辅助装置在CA患者中的使用历来有限，主要是因为潜在的生理学不适合孤立的左侧机械支持。患者通常有小而肥厚的心室伴限制性充盈，许多人并存右心室功能障碍，这共同增加了左心室前负荷不足和左心室辅助装置植入后早期右心衰竭的风险。在精心选择的CA患者中，特别是那些左心室腔相对较大且右心室功能保留或仅轻度受损的患者，连续流左心室辅助装置支持可以实现合理的短期结局，通常作为通往移植的桥梁。总的来说，耐久左心室辅助装置治疗在ATTR-CA中被认为是一种高度个体化的策略，仅限于特定患者，通常在经验丰富的中心作为通往移植的桥梁使用，而不是一种广泛适用的终点治疗。
临床转化与未来方向
尽管针对轻链和转甲状腺素蛋白淀粉样变性的疗法已显著改善，但心脏淀粉样变性患者仍可能在疾病晚期被诊断或进展至晚期，从而限制生存。过去，对AL-CA和ATTR-CA进行心脏移植均受到对系统性复发和次优生存结局的担忧的限制。然而，在更近的时代，针对CA的HT与改善的生存率相关，与因传统适应症接受HT的患者相当。这是由于更好的患者选择和对淀粉样变性系统性理解的增强。
