《Discover Public Health》：Factors influencing access to healthcare for the indigent in Senegal
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背景：公平获得卫生服务仍然是实现全民健康覆盖（UHC）的重大挑战。在塞内加尔，国家家庭安全网计划（PNBSF）旨在通过现金转移和免费参加社区健康保险来降低贫困家庭的脆弱性。然而，有效获取医疗保健的障碍依然存在。本研究考察了塞内加尔农村地区PNBSF受益人中医疗
背景：公平获得卫生服务仍然是实现全民健康覆盖（UHC）的重大挑战。在塞内加尔，国家家庭安全网计划（PNBSF）旨在通过现金转移和免费参加社区健康保险来降低贫困家庭的脆弱性。然而，有效获取医疗保健的障碍依然存在。本研究考察了塞内加尔农村地区PNBSF受益人中医疗保健利用的决定因素。
方法：在Koungheul和Foundiougne两省开展了一项混合方法研究。定量部分基于一项横断面调查，纳入254名在调查前四周内报告有健康问题且有资格进行医疗保健利用分析的PNBSF受益人。研究人员采用安德森行为模型（包括倾向因素、使能因素和需求因素）及多元logistic回归分析医疗保健利用的决定因素。定性部分包括41次半结构化访谈，探讨医疗保健经历和获取障碍。采用解释性混合方法整合研究结果。
结果：总体而言，69.7%的参与者报告寻求了正规医疗保健服务。在多元分析中，户主身份是唯一与医疗保健利用显著相关的因素（OR=3.30，95% CI 1.74–6.45）。定性研究结果凸显了持续存在的经济、信息和地理障碍，包括对权益认知有限、间接费用（交通和药品）以及距离卫生机构遥远。
结论：PNBSF受益人的医疗保健利用水平相对较高，定量分析中户主身份是唯一与医疗保健利用显著相关的因素。然而，定性研究结果提示，经济、信息和地理障碍可能继续影响医疗保健可及性。加强健康保险权益认知和减少间接费用可能有助于改善塞内加尔弱势人群的医疗保健获取。
1 研究背景与问题
公平获得卫生服务是实现全民健康覆盖（UHC，即所有人获得所需卫生服务且不遭受经济困难的全球健康目标）的重要挑战。在塞内加尔，政府自2013年起实施国家家庭安全补助金计划（PNBSF），通过每季度25,000非洲法郎的现金转移以及免费自动纳入社区健康保险，旨在降低贫困和脆弱家庭的健康与经济风险。然而，已有证据显示该计划实施并不完整：补贴型社区健康保险参保率仅约9%，许多受益者并不知晓该保险的存在，且只有57%的受益者实际获得预期补助；行政约束和身份文件获取困难等问题持续存在。为改善这一局面，塞内加尔于2014年在Koungheul和Foundiougne两省试点专业化、更大规模的省级健康保险联盟（UDAM，即部门级互助健康保险联合体），试点地区覆盖率从2014年的约2.4%上升到2020年的近56%。尽管如此，与PNBSF挂钩的保险对医疗保健利用和财务保护的效果仍然证据有限。为此，研究人员采用混合方法设计，考察这两个试点省PNBSF受益人中医疗保健利用的决定因素。论文发表在《Discover Public Health》。
2 方法概要
研究采用解释性顺序混合方法。定量部分为横断面调查，在Koungheul和Foundiougne两省UDAM覆盖地区招募1,001人，其中909人为PNBSF受益人，最终纳入调查前四周内报告健康问题且符合分析条件的254人；数据使用REDCap移动应用采集。变量按安德森行为模型分为倾向、使能与需求因素，采用多元logistic回归（后退法）分析。定性部分对41名受益人开展半结构化访谈，通过主题分析识别障碍。定量和定性结果在解释阶段整合。伦理批号为CNERS SN 23/18。
3 研究结果
3.1 社会人口与经济特征
描述性分析显示，研究对象以女性为主（59.4%），63.4%为50岁及以上者，79.9%已婚，90.9%无正规教育，65.7%为户主，22.0%报告残疾，66.9%有经济活动，56.7%已加入UDAM。心理健康得分均值为10.36（SD=6.05），得分范围为5–25分，得分越高表示心理困扰越严重。
3.2 医疗保健利用
在254名报告健康问题的PNBSF受益人中，63.8%报告躯体或情绪困扰，22.8%报告疾病或伤害；69.7%的人寻求了正规医疗服务，其中76.8%在四周内就诊1–2次。
3.3 与医疗保健利用相关的双变量分析
双变量分析显示，户主身份的医疗保健利用显著高于非户主（OR=2.74，95% CI 1.57–4.82）；其他变量在5%水平上无统计学显著关联。
3.4 多变量分析
全模型logistic回归的赤池信息准则（AIC）为313；采用后退法得到最简模型，保留性别、户主身份和UDAM参保三个变量，AIC降至302.75。最终模型中，户主身份是唯一显著预测因素，调整后比值比为3.30（95% CI 1.74–6.45）。方差膨胀因子（VIF）为1.11–1.43，提示不存在多重共线性；未发现显著交互作用。
3.5 定性结果
3.5.1 经济和后勤障碍
访谈显示，尽管有现金转移和保险覆盖，大多数受益者仍需支付挂号费、药品费和交通费，部分人因无力负担而放弃就医。
3.5.2 对健康保险权益的认知与理解
许多受益者不清楚自己作为PNBSF受益人的医疗权益，也从未在卫生机构主动告知自己的受益者身份，信息缺失与资金约束共同阻碍就医。
3.5.3 地理可及性障碍
受访者普遍反映卫生机构距离远，需要很早出发，雨季道路条件差进一步限制医疗保健利用。
3.5.4 UDAM会员身份在促进医疗保健获取方面的感知作用
拥有UDAM卡被受益者视为减少自付费用、促进就医的有利因素，但其实际效果取决于对权益的知晓和保险功能是否真正落地。
4 讨论
本研究显示PNBSF受益人医疗保健利用水平相对较高，接近加纳研究中73%的利用水平，高于东非国家42.9%的利用水平。户主身份与医疗保健利用显著相关，可能与户主在家庭资源控制和就医决策中具有更大自主权有关。UDAM参保和经济活动未显著影响利用，定性结果提示交通费用、行政负担、权益认知不足等间接成本削弱了名义保险的实际作用。这说明单纯参保并不足以改善医疗保健利用，需要辅以导航支持、权益告知和费用减免等措施。
5 研究结论
本研究强调，PNBSF受益人尽管存在重要的社会经济和健康脆弱性，其医疗保健利用水平仍相对较高。户主身份是医疗保健利用的关键决定因素，而健康保险参保和经济活动缺乏显著关联，可能反映了影响就医可及性的其他结构性和情境性因素。定性研究结果揭示了持续存在的障碍，包括自付费用、交通限制和对健康保险权益认识有限。总体而言，研究结果表明，尽管受益人确实会寻求医疗保健，但其充分受益于保险计划的能力受到实施层面、信息层面和结构性障碍的制约。这些发现提示，有必要加强对PNBSF受益人的支持机制，特别是通过健康导航或社区卫生工作者支持等基于社区的方法。此类干预可包括社区外展活动、健康保险权益教育、协助办理保险和行政手续、为脆弱家庭提供交通支持，以及加强与社区卫生工作者的联系。通过同时解决信息和实际障碍，这些方法可能有助于改善脆弱人群的医疗保健可及性。
