《European Archives of Paediatric Dentistry》：Effectiveness of different anaesthetic techniques, agents and adjunctive interventions in handling pain during dental treatment of MIH-affected teeth: a systematic review
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背景：磨牙切牙低矿化（molar incisor hypomineralisation，MIH）常与牙齿敏感、牙科焦虑及局部麻醉效果降低相关，使儿童牙科治疗中的疼痛控制复杂化。
目的：仅基于随机对照试验（randomised controlled trial
背景：磨牙切牙低矿化（molar incisor hypomineralisation，MIH）常与牙齿敏感、牙科焦虑及局部麻醉效果降低相关，使儿童牙科治疗中的疼痛控制复杂化。
目的：仅基于随机对照试验（randomised controlled trials，RCTs），评估不同局部麻醉技术、麻醉药物及辅助干预措施在减少儿童MIH受累牙齿牙科治疗中疼痛的有效性。
方法：按照PRISMA 2020指南进行了一项系统评价，并在PROSPERO注册（CRD420251150485）。检索了MEDLINE、Cochrane Central、ScienceDirect、SCOPUS、EBSCO和LILACS数据库，检索时间截至2025年9月。符合条件的研究为涉及6–18岁MIH儿童和青少年的RCTs，评估牙科手术过程中的疼痛结局。采用Cochrane RoB 2工具评估偏倚风险，采用GRADE方法评估证据确定性。
结果：共纳入8项RCTs。低确定性证据提示，与传统技术或2%利多卡因相比，骨内麻醉和4%阿替卡因可能减少术中疼痛。辅助冷冻疗法和预防性布洛芬显示出潜在益处，但证据确定性极低且仅限于单项试验。光生物调节（photobiomodulation，PBM）的发现各研究间不一致。大多数试验被判定为高偏倚风险，主要由于缺乏盲法以及对主观疼痛结局的依赖。
结论：当前支持MIH受累牙齿特定疼痛管理策略的证据有限且确定性低。虽然4%阿替卡因和骨内麻醉显示出良好的应用前景，但仍需设计良好、效能充分且采用标准化疼痛结局的RCTs，以制定可靠的临床推荐意见。
引言
磨牙切牙低矿化（molar incisor hypomineralisation，MIH）可对受累儿童产生深远的临床和心理社会后果。MIH受累牙齿结构受损，易出现萌出后釉质崩解、龋损进展增加、牙齿敏感以及行为管理和修复治疗方面的挑战。热、机械和渗透刺激引起的牙齿敏感常干扰日常功能，如进食和口腔卫生维护。近期荟萃分析显示，MIH牙齿的牙科敏感患病率在患者水平约为45%、牙齿水平约为22%，在严重受累的第一恒磨牙及采用气流刺激评估时更高。这种敏感，加上常归因于慢性低度牙髓炎症和低矿化釉质多孔性的局部麻醉（local anaesthetic，LA）效能不足，可能增加儿童牙科焦虑，进而导致治疗期间行为恶化，修复治疗质量受损，并可能影响后续就诊行为。
材料与方法
方案与注册：本系统评价遵循PRISMA 2020指南，并在国际系统评价前瞻性注册库（PROSPERO）注册，注册号为CRD420251150485。
研究问题：儿童MIH修复治疗中最有效的疼痛管理方法是什么？
纳入标准：基于PICO框架制定。人群（Population）为6–18岁患有MIH的儿童和青少年；干预（Intervention）为任何疼痛控制方法，包括局部用药、局部麻醉、全身镇痛药；对照（Comparator）为安慰剂或替代治疗；结局（Outcome）为治疗期间疼痛水平或疼痛体验，采用经验证的自评或观察者评分量表（如视觉模拟评分VAS、FLACC量表等）测量；研究类型限定为随机对照试验（RCT）。
检索策略：系统检索MEDLINE（via PubMed）、Cochrane Central、ScienceDirect、SCOPUS、EBSCO和LILACS数据库，检索于2025年9月进行，覆盖2001至2025年间发表的文献，因为MIH于2001年被正式提出。采用布尔检索式组合"molar incisor hypominerali*ation" OR "MIH"与"pain" OR "pain management" OR "analgesia" OR "local an*sthetic"及"children" OR "p*diatric"。另对手动检索已发表文献以补充遗漏研究。
纳入与排除标准：纳入标准包括：同行评审期刊全文；随机对照试验；依据既定标准诊断为MIH的6–18岁儿童；存在牙齿敏感或需要MIH受累牙齿手术治疗；评估牙科治疗期间疼痛结局。排除标准包括：MIH诊断未基于公认标准；仅关注切牙的研究；病例报告、叙述性综述、系统评价、信件或社论；非英文文献。
研究选择与数据提取：两名研究者独立进行标题/摘要筛选和全文评估，分歧通过讨论和共识解决。两名评审者独立提取数据，包括发表信息、参与者特征、干预细节、对照特征、疼痛结局指标及主要发现。
偏倚风险评估与证据确定性：两名独立评审者采用Cochrane随机试验偏倚风险评估工具（RoB 2）评估纳入文献的偏倚风险，并采用GRADE标准（偏倚风险、间接性、不精确性、不一致性和发表偏倚）评定证据确定性。
结果
检索结果：初步检索共识别399篇文献，排除重复后余351篇。经标题/摘要筛选后余11篇，排除3篇后，最终纳入8篇RCT。
纳入研究特征：所有纳入研究均发表于2018至2025年间，样本量总体适中，参与者均为接受MIH受累恒磨牙治疗的儿童。干预措施包括局部麻醉药物比较、麻醉给药技术比较、预防性镇痛药、冷冻疗法及光生物调节（photobiomodulation，PBM）。疼痛结局采用经验证的量表评估，包括Wong–Baker面部疼痛量表、视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）和FLACC（Face, Legs, Activity, Cry, Consolability）疼痛量表。两项研究使用了代理评分量表，其余研究使用以患者为中心的量表。
偏倚风险评估：采用Cochrane RoB 2工具评估显示，8项RCT中6项总体为高偏倚风险，其余2项存在一定问题。高偏倚风险主要源于在主观疼痛结局背景下缺乏盲法，导致偏离预期干预和结局测量领域被评为高风险。随机化过程总体充分，但分配隐藏报告常不充分，缺失结局数据较少。
结局分析：在局部麻醉药物比较方面，一项三盲交叉研究比较了4%阿替卡因与2%利多卡因（均经下牙槽神经阻滞麻醉IANB给药），未检测到治疗阶段疼痛的组间差异；另一项小型三臂平行试验报告，在牙髓治疗开髓和根管预备过程中，阿替卡因IANB相较于阿替卡因颊侧浸润或利多卡因IANB可降低手术VAS评分，但样本量较小。在麻醉技术方面，一项研究报告骨内麻醉较颊侧浸润实现了更高比例的无痛操作。在药物辅助措施方面，一项三盲试验评估了LA前预防性给予布洛芬，结果显示与安慰剂相比可降低术中敏感并改善操作期间舒适度。在非药物辅助措施方面，三项研究评估了PBM作为LA辅助手段用于MIH受累第一恒磨牙手术治疗，结果不一致：两项试验观察到PBM组手术疼痛评分显著降低，而一项平行组试验未报告组间有意义的差异。一项分口设计试验评估了冷冻疗法作为LA辅助手段，结果显示对MIH受累第一恒磨牙进行冷却处理后，儿童自我报告VAS和观察者评分FLACC均显示术中疼痛较单纯IANB降低，且在不同测量方法和时间点结果一致。
证据确定性：GRADE证据汇总显示，冷冻疗法降低修复手术术中疼痛为低确定性证据；PBM作为LA辅助手段可能降低术中疼痛但各试验结果不一致，为低确定性证据；4%阿替卡因较利多卡因降低MIH受累牙齿手术疼痛为低确定性证据；下牙槽神经阻滞与浸润麻醉的比较仅限单项RCT，为极低确定性证据；骨内麻醉可能较颊侧浸润产生更多无痛操作，但证据为极低确定性；预防性布洛芬可能降低术中敏感，但证据为低确定性且限于单项小样本试验。
讨论
本评价纳入的8项研究考察了多种改善MIH病例麻醉成功率和患者舒适度的策略，涵盖药理学增强和辅助物理疗法。总体而言，药理学和技术相关改进均可能增强疼痛控制，但证据强度有限。这些改善可归因于MIH的潜在病理生理机制，包括釉质孔隙率增加、牙本质敏感以及可能的牙髓炎症，这些因素均可能降低常规局部麻醉方法的有效性。现有数据提示，在下颌MIH受累第一恒磨牙中，4%阿替卡因（尤其经IANB给药）倾向于产生更深的麻醉，而2%利多卡因注射疼痛较轻但术中镇痛效果相似或略逊；骨内麻醉在起效速度、给药疼痛、重复注射次数和成功率方面均明显优于颊侧浸润。预防性布洛芬（10 mg/kg）可增强浸润麻醉效果并改善MIH修复治疗期间舒适度。IANB后牙面冷冻疗法可使VAS和FLACC评分较单纯IANB降低约一半，提示其可作为抑制A-delta/C纤维信号传导的简便非药物手段。光生物调节试验结果存在分歧：一项三盲RCT在MIH受累上颌第一恒磨牙中未观察到PBM在浸润前给予可显著改善疼痛或减少补充麻醉需求，而两项较新的RCT报告PBM联合标准麻醉可降低疼痛评分、加快起效并延长麻醉持续时间。这种差异可能反映参数异质性（波长、能量密度、时机）和设计差异。本评价结果与既往系统评价和临床指南总体一致，但既往综述常纳入观察性研究等异质性设计，而本研究仅纳入RCT并结合RoB 2和GRADE框架，对效应方向和估计可信度提供了更清晰的解读。重要的是，尽管既往综述倾向于将这些干预措施视为临床有效，本分析强调大多数结局的证据确定性为低至极低，这一差异可能反映方法学途径的不同而非临床发现上的真正分歧。
优势、局限与未来展望
本评价的主要优势在于仅纳入RCT，并结合RoB 2偏倚风险评估和GRADE证据确定性评价，与纳入混合研究设计的早期综述相比提高了内部有效性，降低了混杂风险。局限性包括：所有研究样本量适中，MIH严重程度和治疗类型存在异质性；疼痛评估工具（VAS、FLACC、Wong–Baker及非标准化工具）差异，尤其是两项研究使用代理报告结局指标，限制了研究间比较，并导致测量偏倚增加和对疼痛相关结局的信心降低。未来研究需标准化术语（特别是"敏感"相关术语）、改进基线患者特征报告，并开展设计良好、效能充足的RCTs。
结论
结合现有系统评价证据，本评价结果支持在MIH受累牙齿（尤其是下颌第一恒磨牙）治疗中优先使用4%阿替卡因并考虑骨内麻醉。预防性镇痛或冷冻疗法等辅助措施可进一步提高特定病例的患者舒适度，但这些干预的证据仍有限，且常基于低确定性的单项研究。将这些手段整合到儿童牙科临床实践中，可显著改善患者体验和治疗成功率。
