社会健康决定因素对骨科多发伤患者院后照护的影响

《European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology》：Impact of social determinants of health on post hospital care following orthopaedic polytrauma

　　

目的：确定以区域剥夺指数（Area Deprivation Index, ADI）测量的社区社会经济困境，是否与在学术型一级创伤中心接受治疗的骨科多发伤患者较差的短期临床结局相关。
方法：研究人员对在一家学术型一级创伤中心接受骨科损伤治疗的多发伤患者（2014–2019年）开展了一项回顾性队列研究。采用州级ADI评分将患者分为居住于困境社区（ADI?>?8；困境社区组，DC）与非困境社区（非困境社区组，NDC）。收集的变量包括人口统计学特征、损伤特征（包括损伤严重度评分（Injury Severity Score, ISS））、保险状态及临床结局。主要结局为畸形愈合、骨不连和计划外重返手术室；次要结局包括出院时去向和随访时长。
结果：在348例患者中，193例（55.5%）居住于困境社区。与非困境社区组相比，困境社区组中认定为黑人或美洲印第安人/太平洋岛民的患者比例更高（p?结论：研究结果提示，来自困境社区的骨科多发伤患者不成比例地受到使恢复复杂化的因素影响，包括吸烟史、精神合并症和保险状态。尽管存在这些关联，ADI与本多发伤患者群体的短期结局并无关联。

**论文解读：社会健康决定因素对骨科多发伤患者院后照护的影响**

**一、研究背景与问题**

在美国，意外伤害是第三大死因，也是45岁以下人群的首位死因。创伤患者的损伤机制和人口学特征已被广泛研究，但针对多发伤患者中社会健康决定因素（social determinants of health, SDOH）的研究仍然有限。多发伤的定义可采用柏林多发伤定义（Berlin polytrauma definition, BPD），即至少两个身体区域的简明损伤定级（Abbreviated Injury Score, AIS）≥3，并满足至少一项预设的生理参数异常（低血压、高龄、酸中毒、凝血病和意识降低）。荷兰国家创伤登记处一项纳入300,649例急性创伤入院患者的观察性研究显示，BPD能提高识别高资源需求和死亡风险患者的准确性。美国2013–2014年统计显示，骨科创伤住院患者中约34%伴有多发伤，近期单中心研究也表明多发伤约占主要创伤入院患者的25%。损伤严重度评分（Injury Severity Score, ISS）由AIS派生，取三个最严重损伤身体区域AIS评分的平方和，是目前最常用的解剖学创伤严重度评分系统，对创伤患者入住重症监护病房具有较好的预测能力。

尽管美国创伤救治可及性不断提高，但弱势群体仍存在显著健康差异。种族、民族、社会经济地位和医疗可及性已被证实与疼痛管理不足、出院后照护减少和死亡率增加相关。为量化社会健康决定因素，区域剥夺指数（Area Deprivation Index, ADI）一种基于社区层面人口普查数据的指标，用于衡量特定区域的社会经济劣势程度。ADI值越高表示社会经济劣势越严重，可按州级十分位数或国家级百分位数表示。既往研究较少以ADI为分层工具专门探讨骨科多发伤患者的社会经济困境与临床结局的关系。因此，本研究旨在比较按ADI划分的不同社会经济状态的多发伤患者在人口统计学、损伤特征和临床结局方面的差异。

**二、研究方法概述**

研究人员在获得机构审查委员会批准后，于2014年至2019年间在一家一级创伤中心开展回顾性队列研究，纳入符合多发伤标准（ISS?>?20或BPD）的骨科创伤患者。采用ISS作为创伤严重度评分工具。根据患者邮政编码匹配州级ADI评分，将ADI?>?8定义为居住于困境社区（distressed community, DC），其余为非困境社区（non-distressed community, NDC）。收集人口统计学、损伤特征、保险状态及结局变量。主要结局包括畸形愈合（malunion）、骨不连（nonunion）和计划外重返手术室（unplanned return to the operating room, UROR）；次要结局包括出院去向和总随访时长。畸形愈合定义为骨折在异常位置愈合导致骨或肢体功能受损，骨不连定义为骨折后至少9个月内连续3个月无可见愈合迹象。UROR指首次手术后24小时内因可能与首次手术相关的原因返回手术室，且无计划或分期手术记录。统计分析采用SPSS软件，p?
**三、研究结果**

**队列总体特征**
共纳入348例符合多发伤标准的患者，其中193例（55.5%）居住在困境社区（ADI?>?8）。队列中男性占65.5%，女性占34.5%，平均体质指数（body mass index, BMI）为27.4（±6.49）。多数患者为白人或其他人种（各占27.6%），非西班牙裔或拉丁裔占80.1%。平均查尔森合并症指数（Charlson Comorbidity Index, CCI）为1.42±1.93。保险类型以私人保险最多（43.5%），其次为Medi-Cal（23.2%）和Medicare（22.1%）。队列平均ISS为19.4±12.6（中位数18，范围0–66），40.5%的患者ISS大于20。最常见的损伤机制为机动车碰撞（motor vehicle crash, MVC；33.1%）、平地跌倒（16.7%）和机动车撞行人（13.3%）。平均住院时间为24.0天（标准差130），54.6%的患者出院回家。畸形愈合发生率极低（0.86%），骨不连发生率2.87%，17.2%的患者需要再次手术。平均随访时间为233±385天。

**按ADI分层的组间比较**
与NDC组相比，DC组患者更常持有Medi-Cal（28.1%）、Medicare（22.9%）、加州儿童服务（6.54%）或退伍军人事务保险（4.58%；p?=?0.003），总体公共保险覆盖几率更高（OR 1.90，95% CI: 1.22–2.96；p?=?0.006）。DC组患者既往吸烟史的几率更高（OR 2.10，95% CI: 1.36–3.26），精神疾病史的几率也更高（OR 2.78，95% CI: 1.39–5.55）。在损伤机制方面，DC组更常因机动车碰撞（35.2%）、摩托车碰撞（12.4%）、机动车撞行人（14.5%）以及钝性（7.25%）或穿透性（2.59%）创伤受伤（p?=?0.045）。NDC组急诊骨科损伤比例较高，但未达统计学显著性（28.6%对19.7%；p?=?0.057）。两组平均ISS无显著差异（18.8±11.9对19.8±13.2；p?=?0.435）。DC组患者出院回家的可能性显著低于NDC组（48.9%对62.0%；OR 0.59，95% CI: 0.38–0.91；p?=?0.021），但出院去向的总体分布无显著差异（p?=?0.174）。两组在畸形愈合、骨不连和再手术率方面未见显著差异，住院时间和随访时间也无显著差异。

**四、讨论与结论**

讨论部分指出，来自困境社区的多发伤患者具有更高的精神疾病史（OR 2.78）和吸烟史（OR 2.10）几率，更可能持有公共保险（OR 1.90），且出院回家的几率更低（OR 0.59）。这一发现与既往研究一致：低教育水平是未接受精神治疗的有力预测因子，焦虑和抑郁等精神诊断与贫困水平直接相关，而抑郁等精神疾病与骨科并发症和出院后不依从率升高有关。种族构成方面，两组存在显著差异（p?=?0.002），弱势社区中非白人或少数族裔比例更高，与既往社会健康决定因素研究一致。保险状态作为创伤患者死亡率增加、住院时间缩短、损伤机制更严重和并发症增多的因素已被充分记录。本研究中DC组虽然损伤机制更严重（MVC、摩托车碰撞、机动车撞行人、钝性创伤比例更高），但平均ISS并无差异，提示机制差异未转化为总体解剖损伤严重度的差异。出院去向方面，DC组出院回家比例更低，但两组间出院至专业护理机构、住院康复机构、收容所和非医嘱离院的比例无显著差异。值得注意的是，尽管存在上述社会经济差异，本研究未观察到短期临床结局的显著差异。研究者推测，这可能与本机构的管理策略或社区支持因素有关，提示需要进一步评估支持困境社区患者获得等效临床结局的制度性或社区性因素。

研究局限性包括：回顾性设计存在选择偏倚，但通过纳入期间内所有患者加以限制；多发伤患者的长期随访数据难以完整收集，许多患者在初始创伤中心之外接受后续治疗，可能限制发现长期结局差异的统计学效力。

**研究结论**
总之，本研究使用ADI对多发伤患者进行分层后发现，患者的人口统计学特征、损伤变量和出院回家情况存在显著差异。这些发现强调了对弱势人群临床照护提供系统性支持策略的重要性。本研究未发现基于社会经济状态的临床结局存在统计学显著差异，但仍需更多研究来确认本机构支持等效临床结局的管理策略的影响。此外，研究人员倡导在骨科临床研究中将ADI作为基线特征，以帮助在不同人群特征的地区之间标准化临床结局比较。最后，提高对社会健康决定因素影响的认识，对于改善代表性不足社区的临床结局、推进创伤照护中的健康公平至关重要。