《International Urogynecology Journal》：Mucosa-Sparing Trans-Vestibular Surgical Approach for Excision of an Anterior Urethral Leiomyoma: A Case Report and Review of the Literature
编辑推荐：
摘要：尿道平滑肌瘤（urethral leiomyoma）是罕见的良性平滑肌肿瘤（benign smooth-muscle tumor）。文献中约有40例记录良好的病例，多数起源于后尿道壁，其显露相对容易。前壁病变因邻近外尿道括约肌（external urin
摘要：尿道平滑肌瘤（urethral leiomyoma）是罕见的良性平滑肌肿瘤（benign smooth-muscle tumor）。文献中约有40例记录良好的病例，多数起源于后尿道壁，其显露相对容易。前壁病变因邻近外尿道括约肌（external urinary sphincter）、尿道周围筋膜（periurethral fascia）和前庭黏膜（vestibular mucosa），而这些结构均需保留以避免尿道阴道瘘（urethrovaginal fistula）和压力性尿失禁（stress urinary incontinence），故手术困难。研究人员假设，黏膜保留经前庭入路可在保留尿道完整性与控尿功能的前提下安全切除病变。方法：一名39岁、育1次女性因会阴尿道口肿物伴性交后点滴出血就诊，查体见3 cm前尿道肿物，盆腔MRI示2.7 cm边界清楚的前远端尿道肿物；麻醉下检查、膀胱尿道镜（cystourethroscopy）和穿刺活检（core biopsy）证实为平滑肌瘤。病变经黏膜保留经前庭入路切除，术中导管触诊、包膜解剖、分层尿道重建及中段尿道括约肌再对合。结果：切除3 cm前尿道平滑肌瘤，局灶性尿道相通；出血少，无术中并发症；留置经尿道导管21天；排尿性膀胱尿道造影（micturating cystourethrogram）证实尿道完整无瘘，患者控尿良好；组织病理为良性平滑肌瘤（SMA阳性、desmin阳性、MIB-1 < 1%）。结论：前尿道平滑肌瘤是女性尿道口肿物的重点鉴别疾病；黏膜保留经前庭技术可提供优良前尿道显露，同时保留前庭黏膜与尿道周围筋膜，降低尿道阴道瘘及术后失禁风险。
研究背景：尿道平滑肌瘤是罕见良性平滑肌肿瘤，自1894年Buttner首次描述以来全球仅约100至120例被充分记录，其中真正源于尿道壁者更少，前尿道壁病变尤其少见。后尿道壁病变多可经经阴道前穹窿切开（transvaginal anterior colpotomy）处理，而前尿道壁病变解剖上紧邻外尿道括约肌、尿道周围筋膜与前庭黏膜，手术分离时易损伤远端尿道黏膜血供，导致尿道阴道瘘、尿道前庭瘘及新发压力性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI）。目前文献对前壁病变的可靠入路、黏膜与括约机制保护策略报道不足，因此研究人员开展本例手术技术报告与文献复习，以说明一种可重复、解剖导向的黏膜保留经前庭手术入路（mucosa-sparing trans-vestibular approach）。
研究人员以一名39岁、孕1产1（gravida 1 para 1）女性为对象，该对象有6个月缓慢增大、压痛的尿道周围肿物、尿道口痛、性交痛及反复性交后点滴出血，查体为约3 cm前远端尿道实性肿物，覆盖前庭黏膜完整可移动；经盆腔MRI、麻醉下检查、膀胱尿道镜与穿刺活检确认为良性平滑肌瘤，随后行黏膜保留经前庭切除并分层重建，术后随访至6个月。结论为该技术可在切除前尿道病变同时保留尿道完整性与控尿功能，对前壁这一被低估的解剖亚组具有临床意义。论文发表于《International Urogynecology Journal》。
主要关键技术方法：研究人员采用单中心单病例手术观察设计，对象为上述就诊于urogynecology clinic的女性；关键方法包括术前盆腔MRI界定病变与尿道腔关系、麻醉下膀胱尿道镜确认黏膜完整并排除憩室开口、经前庭穿刺活检明确良性平滑肌来源；术中置入16-French硅胶Foley导管作为尿道腔标识，沿前庭黏膜下将黏膜作为整块厚瓣掀起以避免切开尿道口及尿道黏膜，辨认病变假包膜（pseudo-capsule）后在近无血管包膜下平面锐性加钝性解剖，发现约4 mm尿道腔交通后即刻在导管直视下切除病变，再以可吸收线分层缝合尿道黏膜、尿道周围筋膜及前庭瓣，并对中外侧尿道括约肌肌纤维中线再对合；术后保留导管21天后以排尿性膀胱尿道造影评估愈合。
研究结果：
Case Presentation：病史与查体显示对象为39岁、既往一次正常阴道分娩女性，症状包括尿道口肿物、尿痛、性交痛、性交后出血，无血尿、尿潴留或反复尿路感染；POP-Q为0期，咳嗽压力试验阴性。研究人员由此确认病变定位于前远端尿道且对象术前控尿正常。
Investigations：常规化验与尿培养正常；经阴道超声未能定性；盆腔MRI示2.7 cm前远端尿道边界清楚实质性肿物，T1等肌信号、T2低信号、均匀强化，未见明确穿破尿道壁。麻醉下膀胱尿道镜见远端尿道前壁外压性凹陷、尿路上皮完整、无憩室口；穿刺活检为良性梭形细胞病变。研究人员据此把尿道或尿道周围平滑肌瘤作为首选诊断，并将平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma）与尿道憩室（urethral diverticulum）列为次要鉴别。
Surgical Technique: Mucosa-Sparing Trans-Vestibular Approach：研究人员通过九步操作完成手术：留置导管、前庭倒U切口并掀起黏膜瓣、辨认假包膜、包膜下解剖游离、处理约4 mm尿道交通、分层初级尿道重建、中段尿道括约肌再对合、前庭瓣复位缝合、标本送病理。总手术时间约75分钟，估计失血少于50 mL，无术中并发症。该部分说明前壁病变也可在不切开尿道黏膜前提下获得清晰术野并即时修复尿道。
Postoperative Course and Outcome：术后第1天出院，口服抗生素预防；导管留置21天，拔管前造影无造影剂外渗、无瘘、无憩室，残余尿少于50 mL；6个月时症状完全缓解，静立咳嗽压力试验仍阴性，ICIQ-UI Short Form为0，PISQ-IR正常，尿道口无狭窄，建议至少3年每年复查。最终病理为3.0×2.7×2.4 cm良性平滑肌瘤，SMA与desmin强阳性，S-100与CD34阴性，Ki-67标记指数小于1%。
讨论部分总结：研究人员指出尿道平滑肌瘤占女性良性盆腔肿瘤不到0.5%，占尿道周围肿物约5%，前壁病变因分离平面紧贴前庭黏膜与远端括约肌而风险高，历史文献最担心尿道阴道瘘。经阴道前穹窿切开适合后壁与中段旁尿道病变；外侧经前庭入路、经尿道切除及经腹/耻骨后入路各有适应证与局限。本技术有三条原则：整块保留前庭黏膜血供、术中持续导管触诊定位尿道腔、三层错位修复并再对合括约肌。其优势是可重复描述前壁病变处理，局限是单病例与随访较短，尚须多中心长期数据验证狭窄、瘘与复发。
结论部分翻译：前尿道平滑肌瘤是女性尿道口肿物中罕见但重要的鉴别诊断。黏膜保留经前庭入路可实现病变安全切除，并证实尿道完整性得以保持、症状完全缓解。该技术可重复、以解剖为基础，并可能降低这一困难亚组的尿道阴道瘘与新发失禁风险。仍需更多多中心经验与更长随访。
