Barth综合征相关双心室心力衰竭儿科患者成功桥接心脏移植：病例报告

《Journal of Artificial Organs》：Successful bridge to heart transplantation in a pediatric patient with biventricular heart failure associated with Barth syndrome: a case report

　　

儿科患者供体器官等待时间较长，增加了对机械循环支持（mechanical circulatory support, MCS）作为心脏移植桥接手段的需求。研究人员报告一例患有Barth综合征的1岁男性患儿，因严重双心室心力衰竭而出现心源性休克。紧急启动了采用离心泵的双心室辅助装置（biventricular assist device, BiVAD）支持。在严重肺动脉高压和肺动脉瓣反流的情况下，右心室辅助装置（right ventricular assist device, RVAD）流出道暂时改道至左心房，以优化左心室前负荷。随着肺血流动力学改善，RVAD流出道重新改道至肺动脉，从而可评估自体肺循环并随后撤除RVAD。在终末器官功能恢复后，左心室辅助装置（left ventricular assist device, LVAD）在BiVAD植入后76天转换为Berlin Heart EXCOR。患者在接受Berlin Heart EXCOR支持374天期间保持稳定，随后成功接受了心脏移植。本病例强调了早期RVAD支持以及策略性管理RVAD流出道以优化严重肺动脉高压儿科患者LVAD性能的重要性。该方法可能有助于高危儿科患者成功实现桥接候选资格（bridge-to-candidacy）并最终接受心脏移植。

儿科终末期心力衰竭的桥接治疗面临供体等待时间过长的严峻挑战。日本自2011年开展首例儿科心脏移植以来，至2022年共有68例18岁以下患者接受移植，10年生存率虽达96.2%，但平均等待供体时间长达686天，这使得心室辅助装置（ventricular assist device, VAD）的应用日益必要。Berlin Heart EXCOR（BHE）是日本唯一可用于小儿的耐久型VAD，且自2015年起仅允许已完成心脏移植登记的患者使用。许多被转诊的患儿存在肺动脉高压、肾功能衰竭、肝功能衰竭等移植禁忌症，左心室辅助装置（left ventricular assist device, LVAD）治疗可改善心衰相关合并症，使患者获得移植候选资格，即“桥接候选”（bridge-to-candidacy, BTC）策略。如何成功实施BTC并最终过渡至BHE植入和心脏移植，是管理儿科终末期心衰的主要挑战。

研究人员报道了一例1岁Barth综合征相关扩张型心肌病患儿，因严重双心室心力衰竭发生心源性休克，紧急采用离心泵双心室辅助装置（biventricular assist device, BiVAD）支持，通过策略性调整右心室辅助装置（right ventricular assist device, RVAD）流出道位置，成功稳定血流动力学，最终在BiVAD植入后76天转换为BHE，并在BHE支持374天后成功接受心脏移植。这一案例表明，早期RVAD支持以及精细的RVAD流出道管理是优化LVAD性能、实现高危儿科患者BTC成功的关键。该论文发表于《Journal of Artificial Organs》。

主要技术方法为：①对心源性休克患儿紧急建立颈部静脉-动脉体外膜肺氧合（venoarterial extracorporeal membrane oxygenation, VA-ECMO）作为过渡；②植入BiVAD，双心室均使用离心泵，LVAD回路串联人工肺，LVAD流入道采用6 mm心尖插管、流出道采用6 mm动脉插管，RVAD流入道经右心房置入下腔静脉（14-Fr），流出道起初置于肺动脉主干（8-Fr），后因严重肺动脉高压和肺动脉瓣反流导致LVAD前负荷不足，将RVAD流出道改道至左心房；③术后第5天行心导管检查评估肺血管阻力；④术后第7天因急性肾衰竭和肝衰竭启动持续血液透析滤过（continuous hemodiafiltration, CHDF）；⑤术后第13天将RVAD流出道改回肺动脉并撤除人工肺；⑥随右心功能恢复逐步降低RVAD流量并最终撤除RVAD；⑦后续将LVAD转换为Berlin Heart EXCOR，并最终行心脏移植。本病例为单中心个案，无队列来源。

病例报告结果显示：患儿入院时身高67.5 cm，体重6.1 kg，超声心动图提示左心室舒张末期内径38 mm（z-score +5.7），左心室射血分数15%，重度二尖瓣反流，脑钠肽（brain natriuretic peptide, BNP）水平7667 pg/mL。入院后出现非持续性室性心动过速，给予胺碘酮后血压下降，遂紧急建立VA-ECMO。随后发生急性肺水肿，紧急植入BiVAD。术后RVAD流量约900 mL/min，但LVAD流量不理想；将RVAD流出道改至左心房后，LVAD流量稳定在约600 mL/min。术后第5天心导管检查显示，暂时中断RVAD时肺动脉压为21/15（平均18）mmHg，肺血管阻力指数为3.5 WU·m²，提示肺血管阻力可接受。术后第13天将RVAD流出道改回肺动脉并撤除人工肺，但胸部X线提示肺淤血加重，考虑为RVAD高流量所致，遂将RVAD流量逐渐降低。在RVAD流量减至400 mL/h甚至暂时中断时，LVAD流量仍稳定在900 mL/h，中心静脉压维持在约12 mmHg，表明右心功能和自体肺循环足以维持LVAD前负荷。术后第20天成功撤除RVAD。急性肾衰竭和高胆红素血症（最高15.1 mg/dL）持续超过1个月，但术后第44天停用CHDF，第61天总胆红素恢复正常，第55天拔管。术后第76天将LVAD转换为BHE（泵容量10 mL），患者稳定等待374天后成功接受心脏移植。目前患儿4岁，移植后2年，已能独立行走和进行语言交流。

讨论部分总结如下：

**Bridge-to-candidacy strategy in pediatric patients with end-stage heart failure**（儿科终末期心衰的桥接候选策略）：研究人员结合文献分析，Yoshioka等报道的成人BTC经验显示，短期机械循环支持可改善终末器官功能和血流动力学，并成功转换为耐久型VAD，其中27%的患者需要RVAD支持，且RVAD支持与死亡率相关。Shaw等利用英国国家VAD数据库分析发现，BTC占耐用LVAD植入的51%，其生存率和移植发生率与直接桥接移植策略相当。在儿科领域，柏林小组报道的56例BHE植入患者中，10例术前接受ECMO或离心泵VAD支持，总体生存率与直接桥接移植组相似；美国多中心研究显示低体重、肾功能不全、肝功能不全和BiVAD支持是死亡的相关因素，而术前ECMO并非相关因素。本案例证实，离心泵VAD作为BTC策略可用于合并急性肾衰竭和肝衰竭的儿科患者。

**Surgical considerations for heart transplantation in Barth syndrome**（Barth综合征心脏移植的手术考虑）：Barth综合征是一种X连锁隐性遗传病，由TAZ基因突变引起，临床表现为扩张型心肌病、肌张力低下和周期性中性粒细胞减少。因其全身性肌病和免疫功能受损，既往曾被认为不适合心脏移植。但自1997年首次成功报告后，陆续有Barth综合征患者成功接受移植的报道。Li等基于登记数据的研究显示，43例Barth综合征患者接受心脏移植，其中29%术前使用VAD，5%使用ECMO，其移植后生存率、感染、恶性肿瘤和移植物血管病变发生率与非Barth综合征患者相似。然而，该病的骨骼肌病和线粒体代谢异常等全身表现可能持续存在，移植后仍需长期多学科管理。本病例未系统评估运动能力、骨骼肌质量和代谢参数，这是本报告的局限性。

**Strategic management of RVAD support**（RVAD支持的策略性管理）：在严重肺动脉高压和肺动脉瓣反流情况下，传统RVAD流出道指向肺动脉可能导致无效肺循环和LVAD前负荷不足。本例将RVAD流出道暂时改至左心房，稳定了LVAD流量；待肺淤血改善和肺血管阻力下降后，再将流出道改回肺动脉，以避免体循环血栓栓塞并允许撤除人工肺。这种分步策略实现了安全的RVAD撤机，同时维持了全身灌注，特别适用于合并肺高压的双心室衰竭儿科患者。

研究结论翻译：针对Barth综合征患者的详细BTC策略尚未见报道。本例患者出现难治性心源性休克，需要离心泵VAD作为BTC策略78天，以改善肺动脉高压、肾功能衰竭和肝功能衰竭；患者在BHE支持378天后成功接受了心脏移植。儿科患者BTC策略的有效性仍需进一步阐明，以便在儿科终末期心衰管理中做出合适的决策。