不良应对策略在女性感知差异对待与睡眠健康关联中的中介作用

《Journal of Behavioral Medicine》：Maladaptive coping strategies mediate the relationship between perceived differential treatment and sleep health among women

　　

为探讨基于种族-民族的感知差异对待与睡眠之间的关联是否由应对策略所中介，研究人员使用了全国性的Sister Study队列数据。在2008年至2012年期间，参与者自我报告了终生感知差异对待经历，并完成了改编版应对方式问卷（Coping Orientation to Problems Experienced Inventory, COPE）及简明COPE问卷，用以评估健康/适应性应对（如寻求情感支持）和不良/非适应性应对（如自责）。睡眠时长、睡眠质量差及失眠症状于2017年至2019年期间通过自我报告收集。在调整社会人口学及健康特征后，研究人员采用Hayes PROCESS宏程序进行了中介分析。在31,443名符合条件的女性中（平均年龄±标准差为55.5±8.6岁），日常差异对待（非西班牙裔[non-Hispanic, NH]黑人女性中为79%，拉丁裔女性中为30%，NH白人女性中为4%）和重大差异对待（NH黑人女性中为57%，拉丁裔女性中为14%，NH白人女性中为2%）的报告率因种族-民族而异。在NH黑人女性中，仅不良应对策略中介了日常差异对待与睡眠质量差（间接效应b=0.01，95%置信区间[confidence interval, CI]=0.00，0.03）及失眠症状（间接效应b=0.04，95%CI=0.01，0.07）之间的关联。适应性与不良应对策略均未中介（1）NH黑人女性中重大差异对待的关联，亦未中介（2）拉丁裔女性中差异对待的关联。在NH白人女性中，不良应对策略中介了日常及重大差异对待与睡眠质量差和失眠症状之间的关联。基于种族-民族的日常差异对待与失眠症状及睡眠质量差的关联，在报告采用不良应对策略的女性中更为显著，而报告采用健康/适应性应对策略的女性中则未见此现象。针对不良应对策略的干预措施可能有助于减轻感知差异对待对睡眠紊乱的影响。

**论文解读：不良应对策略在女性感知差异对待与睡眠健康关联中的中介作用**

**一、研究背景与问题提出**

睡眠健康是心血管健康与心理健康的重要决定因素，然而美国约有8360万成年人睡眠时长不足推荐标准。既有研究已明确揭示，睡眠健康在种族-民族群体间存在显著差异：非西班牙裔（non-Hispanic, NH）黑人成年人相较于NH白人，习惯性睡眠时长更短、睡眠效率更低、入睡潜伏期更长，且慢波睡眠（即深睡眠）时间更少；拉丁裔成年人则表现出更高的短睡眠及长睡眠（>9小时）患病率、更差的睡眠质量及日间嗜睡。这些睡眠差异与肥胖和心血管疾病等慢性疾病风险增加相关。近年来，基于种族-民族的感知差异对待已被证实与不良睡眠健康直接相关，其潜在机制可能涉及威胁感、警觉性增高、心理困扰增加以及生理应激系统的过度激活。应对策略作为个体管理压力的认知和行为努力，在塑造压力对健康结局的影响中发挥关键作用。环境供给（environmental affordances, EA）模型提供了一个理论框架，用以理解个体如何在其社会环境（包括差异对待情境）中适应与调节：环境既可构成限制或压力源（如烟草、酒精和非法药物更易获得），也可提供支持或机会（如强大的家庭和社区纽带、促进韧性的文化实践）。值得注意的是，既往针对感知差异对待、应对策略与睡眠三者关系的研究极少聚焦于女性，更缺乏在种族-民族群体内部进行的亚组分析。鉴于女性在睡眠健康上存在独特的性别差异（如更差的睡眠质量和更高的失眠症状患病率），且NH黑人/非洲裔美国女性及西班牙裔/拉丁裔女性可能因种族与性别双重差异对待而面临更高的不良应对风险，亟需在女性队列中系统探讨应对策略在感知差异对待与睡眠健康关联中的中介作用。基于此，研究人员利用Sister Study队列数据，分别检验适应性与不良应对策略是否中介日常及重大差异对待与睡眠时长、睡眠质量及失眠症状之间的关联。

**二、研究设计与核心发现**

本研究基于美国Sister Study前瞻性队列，该队列共纳入50,884名入组时年龄为35至74岁的女性。研究样本限定为自我认同为NH白人、NH黑人及西班牙裔/拉丁裔（任何种族）的参与者，最终纳入31,443名符合条件的女性（其中NH白人28,619名、NH黑人1,838名、拉丁裔986名）。感知差异对待和应对策略数据于2008年至2012年首次详细随访时收集，睡眠结局数据于2017年至2019年第四次详细随访时收集。研究采用Hayes PROCESS宏程序进行平行中介分析，分别在各种族-民族群体内部建立模型，并调整了基线年龄、婚姻状况、收入、教育程度、就业状态、体质指数、抑郁症状、总体健康状态及睡眠药物使用等协变量。研究发现：在NH黑人女性中，不良应对策略显著中介了日常差异对待与睡眠质量差（间接效应b=0.01，95%CI=0.00，0.03）及失眠症状（间接效应b=0.04，95%CI=0.01，0.07）之间的关联，但适应性应对策略未表现出显著中介效应；重大差异对待的关联则未被任何一种应对策略中介。在NH白人女性中，尽管自我报告的差异对待发生率较低（日常差异对待3.8%，重大差异对待2.2%），不良应对策略仍显著中介了日常及重大差异对待与睡眠质量差和失眠症状之间的关联。在拉丁裔女性中，适应性与不良应对策略均未显著中介任何形式的差异对待与睡眠结局之间的关联。此外，在全部三个种族-民族群体中，应对策略均未中介差异对待与睡眠时长之间的关联。次要分析显示，在NH白人女性中，家庭收入显著调节了不良应对策略的中介效应：年收入50,000至100,000美元组相较于低于50,000美元组，中介效应显著减弱，表明较低收入群体中差异对待通过不良应对影响睡眠的路径更为突出。

**三、主要技术方法**

研究采用了以下关键技术方法：（1）基于Sister Study全国性前瞻性队列，样本来源于美国本土及波多黎各，入组时年龄35至74岁，随访数据截至2019年；（2）暴露变量采用改编版日常差异对待（3个条目）与重大差异对待（3个条目）量表进行自我报告测量；（3）中介变量采用改编自COPE及Brief-COPE量表的9个条目，分别评定适应性应对（5个条目：情感支持、积极行动、接受、幽默、成长）与不良应对（4个条目：行为脱离、否认、自责、情绪宣泄）；（4）结局变量通过自我报告计算平均每周睡眠时长，采用PROMIS睡眠紊乱量表评估睡眠质量，并依据入睡困难和/或睡眠维持困难判定失眠症状；（5）统计分析采用Hayes PROCESS宏程序Model 4进行平行中介分析，并以偏差校正自助法（bootstrap）估计间接效应的置信区间。

**四、研究结果分述**

*（1）不良应对策略介导日常差异对待与睡眠质量差的关联*：在NH黑人女性中，日常差异对待通过不良应对策略对睡眠质量差产生显著间接效应（b=0.01，95%CI=0.00，0.03），模型解释了约11%的睡眠质量差方差。在NH白人女性中，日常差异对待对睡眠质量差的总效应（b=0.06，95%CI=0.02，0.10）和直接效应（b=0.04，95%CI=0.01，0.08）均显著，不良应对策略的间接效应亦显著（b=0.02，95%CI=0.01，0.02）。

*（2）不良应对策略介导日常差异对待与失眠症状的关联*：在NH黑人女性中，日常差异对待通过不良应对策略对失眠症状产生显著间接效应（b=0.04，95%CI=0.01，0.07）。在NH白人女性中，日常差异对待对失眠症状的直接效应（b=0.24，95%CI=0.10，0.37）及不良应对策略的间接效应（b=0.03，95%CI=0.02，0.04）均显著。

*（3）不良应对策略介导重大差异对待与睡眠健康的关系*：在NH白人女性中，不良应对策略显著中介了重大差异对待与睡眠质量差（间接效应b=0.01，95%CI=0.01，0.02）及失眠症状（间接效应b=0.03，95%CI=0.01，0.04）的关联，尽管总效应未达统计学显著水平。在NH黑人女性中，重大差异对待的间接效应未达显著。

*（4）次要分析结果*：家庭收入显著调节了NH白人女性中不良应对策略的间接效应，收入低于50,000美元组的中介效应强于50,000至100,000美元组；教育程度未表现出显著调节效应。NH黑人和拉丁裔女性中，收入与教育程度均未显著调节中介效应。

**五、讨论与结论**

研究结果表明，不良应对策略在感知差异对待与睡眠健康之间发挥中介作用，且这种中介效应具有种族-民族特异性。在NH黑人女性中，日常差异对待通过不良应对策略增加睡眠质量差和失眠症状的风险；在NH白人女性中，即便差异对待报告率低，不良应对仍显著中介相关关联。适应性应对策略未表现出显著中介效应，这可能反映了个体层面应对策略在应对慢性且普遍存在的压力源时的局限性，亦可能提示现有测量工具未能充分涵盖具有文化特异性的应对方式（如集体应对、灵性实践等）。EA模型为理解环境约束与应对策略的交互提供了框架：差异对待高发的社会环境可能限制适应性应对资源的获取，同时促进不良应对策略的形成，进而加剧睡眠健康损害。从公共卫生角度看，尽管观察到的间接效应量级较小，但鉴于差异对待在NH黑人和拉丁裔女性中的高报告率（NH黑人中日常差异对待79%、重大差异对待57%；拉丁裔中分别为29.7%和14.3%），即使是微小的效应在长期积累和群体层面也可能对健康差异产生实质性贡献。研究结论为：不良应对策略可能是感知差异对待损害睡眠健康的重要行为机制；针对不良应对策略的个体层面干预，以及改善更广泛环境和社会因素的综合性措施，有望减轻差异对待对睡眠的负面影响。未来研究应进一步探讨支持网络、文化规范等情境因素，以及差异对待、应对与睡眠之间的双向关联，并结合定性研究深入理解不同文化背景下个体的差异对待经历与应对策略认知。