邻里健康中心模式：将初级保健延伸至医疗服务不足社区以改善健康公平

《Journal of General Internal Medicine》：The Neighborhood Health Hub Model: Extending Primary Care into Medically Underserved Neighborhoods to Improve Health Equity

　　

摘要

背景：关于部署健康教练将初级保健延伸至医疗服务不足社区的可行性研究有限。

目的：评估实施邻里健康中心模式（Neighborhood Health Hub Model）的早期经验，这是一种创新的、以人为中心、基于地点、社区层面的方法，旨在为居民提供便捷的基本预防服务。

场所：田纳西州孟菲斯/谢尔比县。

参与者：2022年1月至2024年6月在邻里健康中心机构寻求护理的成年人。

项目描述：各中心由从社区招募的、经过动机性访谈（Motivational Interviewing, MI）培训的、并由远程医疗连接的健康专业人员监督的非专业健康教练组成。服务包括：1）肥胖、高血压、糖尿病和社会决定因素筛查；2）慢性病管理的个体/团体健康教练服务；3）医疗、行为和社会需求转介。

项目评估：共服务1252名客户，1151名接受健康教练服务，383名（31%）参加了≥2次教练会议，共计3367次教练会议和2951次团体访问。肥胖者的平均体重变化为?3.32磅（95%置信区间[Confidence Interval, CI] ?5.72，?0.92），高血压者的收缩压变化为?15.17 mmHg（CI ?19.64，?10.69）。健康教练次数越多与体重减轻越多显著相关。

讨论：推广邻里健康中心模式可改善全国范围内的健康公平。

**邻里健康中心模式：将初级保健延伸至医疗服务不足社区以改善健康公平**

**研究背景与目的**

低收入人群在医疗服务不足地区（Medically Underserved Areas, MUAs）缺乏便捷的基本预防服务，导致急诊和住院利用率升高，肥胖、高血压和糖尿病相关并发症风险增加。肥胖相关行为已超越烟草使用，成为美国实际死因的首位，但大多数居民无法获得推荐的强化、多组分行为减重干预。即便部分服务存在，交通不便、缺乏儿童看护和文化不适配等社会障碍也限制了服务参与。大量证据表明，健康教练和社区健康工作者（Community Health Workers, CHWs）能有效改善多种慢性病的控制，但很少有项目采用分散化的小型社区健康中心来系统提供糖尿病预防计划（Diabetes Prevention Program, DPP）和糖尿病自我管理教育（Diabetes Self-Management Education, DSME）等服务。现有健康模式多集中于地理位置远离MUAs的大型中心，且缺乏将社区自我管理服务与初级保健实际联系的可操作方法。为此，研究人员设计了邻里健康中心模式（Neighborhood Health Hub Model, NHH Model），这是一种以人为中心、基于地点、社区层面的创新方法，旨在将初级保健延伸到医疗服务不足社区，改善健康公平。该研究评估了NHH模型在孟菲斯/谢尔比县实施前30个月的早期经验，结果发表于《Journal of General Internal Medicine》。

**关键技术与方法**

该研究于2022年1月至2024年6月期间，在田纳西州孟菲斯/谢尔比县的两个NHH中心（Uptown Health Hub和ShelbyCares on Third Health Hub）招募成年人作为样本队列。研究人员利用地理信息系统（Geographic Information System, GIS）分析，选择高血压患病率和社会决定因素（Social Determinants of Health, SDOH）负担最高的低收入社区，并靠近合作初级保健提供者（Primary Care Providers, PCPs）和社区卫生中心（Community Health Centers, CHCs）。健康教练从社区招募，接受动机性访谈（Motivational Interviewing, MI）培训，并由远程医疗连接的健康专业人员监督。研究采用前后对比分析，比较客户干预前后的体重、收缩压/舒张压和随机血糖变化；并使用线性回归模型分析健康教练访问次数与减重之间的剂量-反应关系。

**研究结果**

*项目描述*：NHH模型基于慢性病模型（Chronic Care Model）、社会生态模型和世界卫生组织健康系统定义，将健康中心视为初级保健的延伸。每个中心配备由社区招募的非专业健康教练，他们与客户使用MI促进行为改变和慢性病自我管理。服务包括肥胖、高血压、糖尿病筛查，个体和团体健康教练（含DPP和DSME），以及医疗、行为和社会服务转介。中心还举办烹饪课、健身课和社区健康博览会。截至2024年6月，共开设两个中心，第三中心预计2025年开放。

*项目评估*：在项目期间，5名健康教练共服务1252名客户，其中1151人接受了至少一次个体健康教练，383人（31%）参加了≥2次教练会议，共产生3367次教练会议和2951次团体访问。58.5%的客户接受了慢性病筛查。前后分析显示，肥胖者（N=112）平均体重下降3.32磅（95% CI ?5.72~?0.92），超重或肥胖者（N=144）平均下降2.82磅（95% CI ?4.81~?0.82）；基线收缩压≥140/90 mmHg者（N=77）平均收缩压下降15.17 mmHg（95% CI ?19.64~?10.69），基线舒张压≥90 mmHg者（N=55）平均舒张压下降7.05 mmHg（95% CI ?9.97~?4.13）；基线随机血糖≥125 mg/dl者（N=74）平均血糖下降40.04 mg/dl（95% CI ?61.70~?18.37）。线性回归显示，健康教练访问次数与减重幅度显著正相关。不同中心间存在差异，ShelbyCares on Third中心的客户减重更多（超重/肥胖者 ?4.31磅 vs. 1.24磅；肥胖者 ?5.16磅 vs. ?1.55磅）。客户保留率与招募途径相关：经PCP或朋友转介者保留率最高，而一般社区活动招募者保留率最低。未报告不良事件。

**讨论与结论**

讨论部分指出，尽管社区卫生中心为MUAs提供了基础初级保健，但时间、资源和地理位置限制使其难以充分参与预防保健。建设大型健康中心成本高昂，而低成本、分散化的NHH模型被证明可行且有效。不同中心间的临床结果差异主要归因于实施保真度，尤其是对MI的坚持和团体锻炼机会的提供。客户保留率的关键在于将健康中心整合进传统医疗系统，PCP的推荐和人际转介能显著提高参与度。研究存在前后设计固有偏倚、人群主要为中老年人等局限性，但临床指标的改善和干预暴露与减重的显著关联支持其有效性。该模型有望通过医疗保险报销和基于价值的支付实现可持续性和规模化。

研究结论为：NHH模型是一种创新的、潜在可持续的、有效的以人为中心、基于地点、社区层面的方法，可将初级保健延伸至低收入社区，解决影响医疗服务不足人群的健康差距根源。进一步研究和经验积累将有助于评估其通过直接报销服务实现的效果和可持续性。在低收入社区设立便捷的邻里健康中心，可能减少健康差距高危成年人获得基本初级和预防保健的障碍。