《Frontiers in Public Health》：Orally transmitted Chagas disease outbreaks in Latin America: a comprehensive systematic review and public health implications
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摘要
目的：食物源性恰加斯病（Food-borne Chagas disease）是南美洲新兴的公共卫生问题，但其流行病学和临床影响的关键方面仍缺乏充分描述。本系统综述旨在系统整合有关食物源性恰加斯病暴发的现有证据，以描述其流行病学、临床、实验室、治疗及随访特
摘要
目的：食物源性恰加斯病（Food-borne Chagas disease）是南美洲新兴的公共卫生问题，但其流行病学和临床影响的关键方面仍缺乏充分描述。本系统综述旨在系统整合有关食物源性恰加斯病暴发的现有证据，以描述其流行病学、临床、实验室、治疗及随访特征，并识别主要的知识空白。
方法：遵循PRISMA-2020指南（PROSPERO-CRD42024542461），对1965年至2024年间报告的食物源性恰加斯病暴发进行了系统综述。独立评审人员筛选研究并提取有关流行病学、食物来源、诊断、临床表现、治疗、随访、季节性、媒介和寄生虫谱系的数据。
结果：在识别到的835条记录中，111项研究符合纳入标准，描述了6个国家的114起暴发，共1,293例病例和77例死亡（病死率：5.95%）。在研究期间的后半段，报告暴发数量增加了7.1倍。仅12起暴发通过流行病学确定了食物来源，其中只有1起实现了微生物学确认。另有82起暴发中，可疑食物载体基于流行病学证据被归类为疑似，其余20起未确定食物来源。在巴西，阿萨伊（A?aí）是最常被涉及的食物（32/64起暴发），而其他地区则以水果类饮料为主。暴发集中在亚马逊和热带地区，主要发生在温暖多雨季节，以森林型TcI/TcIV谱系为主，并频繁涉及Rhodnius属媒介。中位潜伏期为16天。可获得941例患者的临床信息，主要表现为急性发热综合征（83.6%），其次为头痛（37.1%）、肌痛（36.4%）和面部水肿（25.4%）。对501例患者的心脏评估显示异常负担显著，包括心包积液（29.3%）、复极障碍（26.3%）、心动过速（18.5%）、束支传导阻滞（8.4%）和心力衰竭（7.2%）。随访数据提示尽管接受治疗，心脏改变仍持续存在，而长期血清学和分子学结局表明血清阴转率较低，且即使在10年后仍可能存在寄生虫持续存在。
结论：食物源性恰加斯病仍然是克鲁斯锥虫（T. cruzi）传播的重要方式，尤其是在亚马逊和森林环境。然而，显著的异质性、漏报以及不一致的诊断和随访实践限制了当前的认识。亟需标准化的暴发调查、长期队列研究和加强的监测系统。
系统综述注册：PROSPERO 2024 CRD42024542461。可在线获取：https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/view/CRD42024542461。
引言：恰加斯病由克鲁斯锥虫（Trypanosoma cruzi）引起，传统上以媒介传播为主要途径，但经口传播已成为再新兴的公共卫生威胁，世界卫生组织（WHO）将其列为被忽视的热带病。急性期症状多非特异，慢性期可致心脏和消化道病变。苯硝唑（BZN）和硝呋莫司（NFX）是仅有的抗寄生虫治疗药物，主要在急性期有效。本研究旨在通过系统综述描述1965至2024年间拉丁美洲食物源性暴发的流行病学、临床、实验室及随访特征。
材料与方法：
检索策略与筛选标准：依据PRISMA-2020指南，检索PubMed、Web of Science、Embase、LILACS和Scielo数据库及灰色文献，纳入1965年1月至2024年1月报告的食物源性克鲁斯锥虫暴发。检索采用DeCS/MeSH主题词及截词策略，不设语言限制。三位评审者独立筛选标题和摘要，分歧由第四位评审者裁定，使用PEO框架构建研究问题。
数据提取：三位作者使用Excel表单独立提取数据，包括流行病学信息（日期、地点、国家、城市）、人口学特征（年龄、性别、感染及死亡人数、潜伏期、风险人群）、诊断方法、临床表现（尤其是心脏异常）、食物污染来源、媒介物种、寄生虫谱系及作者和发表年份。
暴发定义：食物源性克鲁斯锥虫暴发定义为至少2例实验室确诊或流行病学关联的临床感染病例，且具有共同的流行病学或临床特征，以及共同的空间和时间暴露史；单例报告被排除，除非为明确指示病例或与暴发相关。
研究质量评估：采用JBI病例报告评价工具（JBI Critical Appraisal Tool）评估纳入报告的方法学质量，各条目按“是、否、不清楚、不适用”评定。
暴发证据整合：当多篇报告涉及同一暴发时合并为单一暴发ID，并按证据可靠性分为A（记录完善）、B（部分记录）、C（记录不足）三类。
统计分析及图表：分类变量以频率描述，连续变量以均值±标准差或中位数表示；组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验；地图使用Scimago Graphica绘制。
资助来源的作用：资助方未参与研究设计、数据收集、分析和解释或报告撰写。
结果：
纳入研究：共识别835条记录，最终纳入76篇同行评议文章和35篇灰色文献，对应114起食物源性恰加斯病暴发，共1,293例感染，77例死亡。
暴发总结：1965至1995年间报告14起；1996至2023年间增至100起，增加约7.1倍。暴发主要发生于巴西、哥伦比亚和委内瑞拉，其中委内瑞拉报告了两起最大规模暴发。总体病死率为5.95%。
证据质量与完整性：依据JBI工具，多数报告在病例描述和诊断确认方面符合标准，但食物来源调查和长期随访信息常不完整。仅8.8%的暴发（10/114）被记录为完善，76.3%（87/114）为部分记录，其余14.9%（17/114）记录匮乏；在全部暴发中，仅1起获得了食物中病原体的明确微生物学确认。
暴发特征：可靠的人口学数据有限，仅58.3%感染者有性别信息，其中男性占56.8%，女性占43.2%；孕妇感染后胎儿丢失率高达55.5%。共有60起暴发提供暴露人群规模的估计，全球攻击率为48.1%。受影响群体包括亲属（56.1%）、同事（11.4%）、邻居或非亲属（8.7%）、商业食品消费者（7.0%）及封闭社区成员（6.1%）。
食物来源：82起暴发提及可疑食物，但仅12起确定来源，其中1起为微生物学确认。巴西以阿萨伊（A?aí）为主（32/64，50.0%）；哥伦比亚和委内瑞拉涉及水果汁、丛林肉、甘蔗汁及可能被媒介粪便污染的水。另有5起暴发怀疑水源被感染媒介粪便、尿液或负鼠臭腺分泌物污染。
地理定位与季节性：暴发主要集中于亚马逊热带和亚热带农业区域。季节分析显示，3至5月为暴发高峰（33起，489例），10至12月次之（23起，364例），仅3起发生在7月；该模式与水果收获和农产品加工期重叠。
分子特征：423起暴发确定寄生虫谱系，以森林型TcI（28起）和TcIV（9起）为主，另有TcII（1起）、TcIII/IV（3起）及混合TcI/TcII/TcVI（1起）。仅在暴发#58中于污染食物内检出TcIV。媒介样本中，TcI在17起暴发中被检出，其中15起为单一谱系，2起为混合感染。
媒介物种：最常见媒介属为Rhodnius（28.9%）、Panstrongylus（19.3%）和Triatoma（9.6%）。巴西以R. pictipes和R. robustus为主，哥伦比亚和委内瑞拉以P. geniculatus为主；Rhodnius属和P. geniculatus与TcI谱系密切相关。
实验室确认：仅89起暴发报告了诊断方法。寄生虫学检查中，培养阳性率最高（93.2%），其次为异种诊断（88.3%）和直接镜检（86.0%）；血清学中免疫荧光法（IFI）阳性率97.8%，ELISA为95.2%，间接血凝试验（IHA）为88.3%；PCR/qPCR阳性率86.7%。
临床特征：941例有临床资料，发热为最常见表现（83.6%），其次为头痛（37.1%）、肌痛（36.4%）和面部水肿（25.4%），另有2例脑膜脑炎。中位潜伏期为16天。
心脏随访：501例接受心脏评估，常见异常包括心包积液（29.3%）、复极障碍（26.3%）、心动过速（18.5%）、束支传导阻滞（8.4%）和心力衰竭（7.2%），26例死亡病例有心脏受累。治疗后心电图异常率随随访时间下降（0–6个月36.8%，8–10年9.8%），但超声心动图异常率呈波动（6.7%–42.8%），提示部分心脏改变可长期存在。
长期随访：血清学随访显示抗克鲁斯锥虫IgG抗体可长期存在，治疗后1年血清阴转率仅4.6%，3年为25.3%，10年为28.6%。寄生虫学检测阳性率在治疗后6个月内显著下降并在后续保持阴性。分子随访仅涉及3起暴发，PCR阳性率在治疗后3–4年为30–32%，5年时短暂升至90%（仅1起暴发、20例患者），9–10年仍为65.5%，提示寄生虫可能长期持续存在。
讨论：
优势与局限性：本综述的优势包括全面检索主要数据库和灰色文献，并纳入英语、葡萄牙语和西班牙语研究，覆盖面广。局限性包括报告质量高度异质、诊断和随访方法不一致、食物微生物学确认罕见、关键流行病学数据缺失，以及可能存在发表偏倚。
最终评论：经口传播恰加斯病仍是拉丁美洲重要的公共卫生问题，亟需标准化暴发调查、加强食品监测和长期前瞻性队列研究，并需要临床、流行病学和基础研究相结合的多学科策略，以改善监测、预防和临床管理。
