《Frontiers in Public Health》：Factors and a configurational pathway associated with lower turnover intention among high-level medical professionals in county-level hospitals in China: a multicenter cross-sectional study
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目的：本研究开发了一个情境特定的感知条件框架，这些条件与县级医院高层次医学人才的较低离职意愿相关，并检验了与高保留导向得分相关的组态模式。
方法：一项多中心横断面研究结合了三轮德尔菲法、心理测量学评估和模糊集定性比较分析（fsQCA）。德尔菲过程从第1轮的
目的：本研究开发了一个情境特定的感知条件框架，这些条件与县级医院高层次医学人才的较低离职意愿相关，并检验了与高保留导向得分相关的组态模式。
方法：一项多中心横断面研究结合了三轮德尔菲法、心理测量学评估和模糊集定性比较分析（fsQCA）。德尔菲过程从第1轮的33个条目进展到第2轮的37个，第3轮评估34个，最终保留33个用于调查。2024年7月至2025年2月，在江苏省10家县级公立医院发放了在线和纸质问卷。共发放问卷635份，回收611份，有效问卷579份。样本被随机分为探索性因子分析（EFA；n = 289）和验证性因子分析（CFA；n = 290）两部分。fsQCA使用全样本，频率阈值为10，一致性为0.85，不一致性比例减少（PRI）为0.70。
结果：30名专家参与了德尔菲第1轮，1名专家退出后，第2轮和第3轮有29名专家参与。最终31个条件条目显示出较高的内部一致性（α = 0.971），表明既具有可靠性也可能存在冗余。EFA半样本中的平行分析建议两个因子，而理论约束的五因子解仍然可解释。在CFA半样本中，相关五因子模型拟合边缘（Satorra-Bentler卡方 = 1350.48，df = 424，CFI = 0.903，TLI = 0.893，RMSEA = 0.087，90% CI 0.082–0.092，SRMR = 0.042），与二阶和双因子模型相似。没有任何条件达到0.90的必要性阈值。校正后的真值表分析确定了一个高得分组态，PD*IES*CIS*OIE（一致性 = 0.953；PRI = 0.917；覆盖度 = 0.631）。PD和CIS是核心存在条件；IES和OIE是边缘存在条件；IEPS未被纳入。
结论：一个单一的充分组态结合了个人发展、制度/环境支持、薪酬/激励支持以及组织/人际赋权的积极感知。该结果不支持多条可替代路径。由于结局是从离职意愿测量中得出的保留导向得分，研究结果涉及较低离职意愿而非直接观察到的留任。横断面、个体水平的结果表明相关性，不应在因果或医院水平上解释。
**县级医院高层次医学人才低离职意愿的组态路径研究解读**
随着健康中国战略、分级诊疗制度和县域医共体建设的推进，县级医院在中国卫生体系中的作用日益凸显。作为县域三级医疗网络的最高层机构，县级医院不仅为当地居民提供综合性医疗服务，还承担着连接乡镇卫生院与城市上级医院的关键职能，其服务与管理能力直接影响区域医疗的可及性、连续性、质量与效率。在此背景下，高层次医学人才——即具有博士学位或副高级及以上专业技术职务的正式在岗人员——成为县级医院临床决策、专科建设、教学和医院管理的核心力量。然而，与省市级大型三甲医院相比，县级医院在经费、科研平台、专科发展和职业晋升资源上往往处于劣势，因而在人才吸引与留任方面面临更大挑战。人员流失会破坏服务连续性、增加替代成本并加重在岗人员负担。已有研究多聚焦于各类因素的净效应，而对条件组合的配置性证据较少。考虑到不同县级医院在财政能力、人员结构、管理流程和区域资源上差异显著，有必要从组态视角考察多种感知条件如何共同与低离职意愿相关联。工作嵌入理论（Job Embeddedness Theory）为这种复杂性提供了适切的分析框架，其核心维度包括匹配（fit）、联系（links）和牺牲（sacrifice）。
基于上述背景，研究人员开展了一项多中心横断面研究，旨在构建针对县级医院情境的感知条件框架，并识别与高保留导向得分相关的组态。研究于2024年7月至2025年2月在江苏省10家县级公立医院进行，共发放问卷635份，回收611份，最终纳入有效问卷579份，应答率与有效率分别为96.22%和94.76%。研究整合了三轮德尔菲专家咨询、心理测量学评估和模糊集定性比较分析（fsQCA）。第一轮德尔菲咨询有30名专家参与，其中1名专家因退休退出后，后续两轮为29名专家。条目数经历了从第1轮33项、第2轮37项、第3轮评估34项，最终确定33项用于调查的过程。在心理测量学评估阶段，研究者将样本随机分为探索性因子分析（EFA；n = 289）和验证性因子分析（CFA；n = 290）两个子样本。EFA的平行分析提示双因子结构，但理论引导的五因子解在内容上可解释，五个因子分别对应个人发展感知（PD）、制度与环境支持（IES）、薪酬与激励支持（CIS）、组织与人际赋权（OIE）以及内外部平台支持（IEPS）。CFA结果显示，相关五因子模型的拟合处于边缘水平（CFI = 0.903，RMSEA = 0.087），且与二阶模型和双因子模型接近，提示存在较强的共同因子。最终，fsQCA在全样本中采用直接逻辑校准，频率阈值为10，一致性阈值为0.85，PRI阈值为0.70。必要性分析显示，没有任何单一条件或其否定达到0.90的必要性阈值。校正后的真值表分析识别出一个与高保留导向得分相关的充分组态，即PD*IES*CIS*OIE，其中PD和CIS为核心存在条件，IES和OIE为边缘存在条件，IEPS未纳入该组态。该组态的一致性和PRI分别为0.953和0.917，覆盖度为0.631。
在结果部分，研究依次报告了以下内容：
### 3.1 德尔菲咨询结果
通过三轮德尔菲专家咨询，专家权威系数（Cr）均值为0.86，说明专家权威性良好。条目层面的肯德尔协调系数（Kendall's W）从第1轮的0.226逐步升至第3轮的0.403，表明专家意见一致性在渐进提高，最终保留33个条目用于正式调查。
### 3.2 探索性维度提取
EFA半样本（n = 289）的KMO值为0.956，Bartlett球形检验显著。平行分析建议双因子，但理论引导的五因子解在内容上更清晰，五个因子累计解释55.4%的方差，且各因子间相关绝对值为0.51–0.68。这一结果支持五域结构作为初步的理论导向分类，而非完全独立的测量维度。
### 3.3 验证性因子分析与测量质量
CFA半样本（n = 290）中，相关五因子模型的拟合指数为CFI = 0.903、TLI = 0.893、RMSEA = 0.087、SRMR = 0.042，拟合优于单因子模型，但与二阶模型和双因子模型几乎无差别。双因子诊断显示，共同方差占比（ECV）为0.657，层级Ω系数为0.889，表明存在一个强一般因子。因此，五个领域虽然对内容组织有用，但不应被解释为完全独立的资源维度。
### 3.4 fsQCA校准与必要性分析
在全样本（N = 579）中，所有条件和结局的完全隶属校准锚点均为5。必要性分析显示，对于高保留导向得分，各存在条件的一致性在0.864–0.881之间，均未达到0.90；对于非高得分，各缺失条件的一致性在0.754–0.777之间，同样未达到阈值。因此，没有任何条件是必要的。
### 3.5 高得分组态及诊断性非高得分分析
校正后的fsQCA真值表分析得出唯一的高得分组态表达式为PD*IES*CIS*OIE，即四种条件同时存在。该组态的一致性和PRI分别为0.953和0.917，原始覆盖度与解覆盖度均为0.631。简约解为PD*CIS，据此将PD和CIS定为核心条件，IES和OIE为外围条件。非高得分的诊断性表达式为~PD*IES*CIS*OIE*~IEPS + ~PD*~IES*~CIS*~IEPS，但其一致性和PRI处于边缘（0.850和0.695），且在不同设定下不稳定，故仅作为诊断参考，不作实质性解释。
### 3.6 稳健性分析
在改变频率阈值（如9、11）、一致性（0.80或0.90）、PRI（0.65或0.75）、校准方式（4/3/2和4.5/3/1.5）以及剔除部分无变异个案后，主组态PD*IES*CIS*OIE在多数设定下持续出现。但在频率阈值为9、完全重新推导n = 534子集的锚点以及将交叉点低编码等情况下，出现了附加项。总体而言，四条件主组态是稳健的，但非高得分的组态结果不够稳定。
在讨论部分，研究人员认为，研究结果对五种内容域提供了有限支持，同时存在强一般因子，这意味着县级医院人才感知可能更多反映一种整体性的工作场所评价。组态分析所识别出的单一充分组态表明，较低的离职意愿并非依赖于某一种单独条件，而是多种积极感知的联合出现。从工作嵌入理论的角度，PD反映了匹配感知，IES与OIE对应正式与非正式联系，CIS则体现了离职时可能丧失的宝贵资源。IEPS未纳入主组态并不说明平台支持不重要，而可能受到强一般因子的影响。在管理和公共健康层面，研究建议县级医院在评估人才留任时，应联合考量发展匹配、制度流程、薪酬激励和组织人际赋权等四大领域，并将此类评估视为本地化诊断与假设生成的基础，而非固定的干预方案。由于本研究为横断面设计且样本来自非概率抽样，结果不能用于因果推断，也不能推广至医院层面或全国其他地区。研究结论可概括为：在江苏省10家县级医院的高层次医学人才中，一个由PD、IES、CIS与OIE共同构成的组态与较低离职意愿相关，其中PD与CIS为核心条件，IES与OIE为边缘条件，IEPS未被纳入。该发现仅描述了一种联合关联，并不证明因果性、替代性路径、医院水平效应或实际留任结局。未来研究需要保留医院标识、纳入独立区域样本、进行纵向随访并采用多源数据，以进一步验证这些发现。
