Rising DIP加权病例组合、成本构成重组与诊断-干预打包支付下结算亏损扩大：来自中国安徽省某三级甲等中医医院2022–2024年病例层面数据的证据

《Frontiers in Public Health》：Rising DIP-weighted case mix, restructuring of cost composition, and expanding settlement deficits under diagnosis-intervention packet payment: evidence from case-level data in a tertiary grade a traditional Chinese medicine hospital in Anhui Province, China, 2022–2024

　　

**背景**：诊断-干预打包（Diagnosis-Intervention Packet, DIP）支付在中国区域总额预算下运行。关于三级中医（traditional Chinese medicine, TCM）医院在结算绩效、成本构成和科室异质性方面的多年证据仍然有限。研究人员描述了DIP加权病例组合、资源利用、成本结构和结算绩效的时间变化，并考察了与病例层面结算亏损和任意偏差状态相关的因素。

**方法**：研究人员回顾性分析了2022–2024年安徽省某三级甲等中医医院的住院DIP记录。结局指标为校正后DIP结算亏损（B_i < 0）和任意偏差状态（高倍率或低倍率与正常相比）。Logistic模型采用双向聚类的稳健标准误，以处理患者内重复入院和科室内聚类效应。限制性立方样条、年度特异性上尾排除以及观察到的30天同院再入院提供了敏感性分析和有限的质量评估。

**结果**：在来自118,520例患者的176,253次入院中，27,912例患者（23.6%）有多次入院。从2022年到2024年，中位病种分值从76.54升至84.14，病例组合指数（case mix index, CMI）从1.0777升至1.2300，而平均住院日从9.47天降至8.71天，次均费用从7,377元降至6,823元。检查与化验费用总占比从19.30%升至22.65%；科室内部变化贡献了+3.43个百分点，科室间支出构成变化贡献了?0.08个百分点。未经校正的总体结算缺口从1,640万元增至4,210万元，亏损病例从56.0%增至63.2%。高倍率分类从10.4%降至2.6%，而低倍率分类从8.9%升至12.3%。聚类模型显示，2024年与2022年相比亏损比值比（odds ratio, OR）更高（OR 1.424，95% CI 1.206–1.682），住院时间延长与亏损风险增加相关（线性斜率OR 1.123/天，1.080–1.168），而较高的病种分值与较低的亏损风险相关（OR 0.946/10分，0.930–0.962）。2022–2024年同院30天再入院率分别为11.18%、10.89%和11.54%。

**结论**：在这家单一三级中医医院中，较高的DIP加权病例组合和较低的平均资源使用伴随较差的行政结算绩效。观察性设计排除了对DIP的因果归因，且结算亏损并非会计意义上的净亏损。研究结果支持可审计的科室和病种组审查，以及纳入中医服务和临床质量指标的前瞻性评估。

**DIP支付下三级甲等中医医院运营绩效变化：基于安徽省某院2022–2024年病例层面数据的回顾性观察研究**

**一、研究背景与问题提出**

支付方式改革是中国医疗卫生体制改革的核心内容之一，旨在提高医保基金使用效率并促进医疗机构临床行为的标准化。2021年，国家医疗保障局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求到2024年底全国所有统筹地区实施DRG（按疾病诊断相关分组）或DIP（按病种分值）支付改革。到2023年底，全国超过90%的统筹地区已实施DRG/DIP支付，26个省份实现全覆盖。国家层面的实施报告描述了平均住院日缩短、时间和费用消耗指数下降以及医院收入构成变化，但这些报告属于总体性观察，未将DIP与患者构成、价格、转诊模式或医院管理的变化分离开来，因此应视为实施观察而非因果估计。

DIP是在区域总额预算下实施的一种按病例付费模型。简化的支付逻辑为：统筹地区t年份每点实际货币价值V_t = B_t/Σ_jP_jt，其中B_t为可分配的DIP住院预算，Σ_jP_jt为认定的总病例分值。当区域分值总量、预算或地方参数变化时，医院可能获得更多分值却未必改善结算平衡。安徽省要求所有17个统筹地区在2022年底前启动DRG/DIP改革，并力争2023年底实现符合条件的机构、病种和基金全覆盖。研究医院于2022–2024年在阜阳统筹地区参与此项改革。

在三级中医医院中，住院路径可能将生物医学诊断和操作与辨证论治、中药、针灸、推拿等中医服务相结合。既有研究报道了按病例付费下中医优势病种和中医医院环境中费用、住院日及中医服务利用的异质性变化，但未能确证中医服务被系统性低补偿。本研究因此提出三个问题：（1）2022–2024年DIP加权病例组合、资源利用、成本构成和行政结算绩效如何变化；（2）检查化验费用占比上升是否集中在特定科室或稳定的DIP病种组，还是主要归因于单元内部变化；（3）哪些测量的病例特征与病例层面DIP结算亏损和任意偏差状态相关。鉴于描述性和探索性设计，未预设确证性因果假设。

**二、研究设计与关键方法**

本研究为单中心回顾性观察研究，数据来源于安徽省某三级甲等中医医院2022–2024年住院病例层面DIP记录，最终样本包含176,253次入院，涉及118,520例患者。经过预先设定的科室名称统一化处理后，51个科室参与分析。病例通过医院持有的患者标识符跨年度关联，并转换为假名化整数聚类编码。统计分析采用Python 3.12实现。主要结局为病例层面DIP结算亏损（校正后结算余额B_i < 0），次要结局为任意偏差状态（高倍率或低倍率相对正常组）。由于27,912例患者有多重入院且病例嵌套于51个统一化科室，多因素Logistic回归采用患者和科室双向聚类稳健三明治协方差估计，并进行了患者—科室交叉校正。科室水平组内相关系数（intraclass correlation coefficient, ICC）通过自适应Gauss–Hermite求积的截距-only Logistic随机截距模型估计。采用限制性立方样条评估非线性，分别排除年度特异性总费用、住院日和两者的上1%进行稳健性检验。作为有限的质量指标，按出院年份汇总出院后1–30天内同院全因再入院率。检查化验费用占比增加的精确分解采用within-between分解方法。研究声明为post-implementation观察，无DIP前基线和外部对照医院，不进行因果归因。

**三、主要研究结果**

**（一）总体特征与病例组合变化**

2022–2024年，中位病种分值从76.54升至84.14，年度医院水平CMI从1.0777升至1.2300（增幅14.13%），表明DIP加权病例组合上升。疾病特异性支付路径管理病例占比从27.6%降至14.7%，这是行政支付路径分类的变化，不应解读为多病共存或临床严重程度增加的直接证据。高倍率组占比从10.4%降至2.6%，而低倍率组从8.9%增至12.3%。中位住院日从8.0天降至7.0天，中位年龄总体稳定。事后数据一致性检查中，探索性区间与记录标签的一致率在三年分别为94.3%、98.2%和96.8%。

**（二）资源利用与结算绩效趋势**

平均住院日从9.47天降至8.71天，次均费用从7,377元降至6,823元。年度未经校正的总体DIP结算缺口从1,640万元增至4,210万元（增幅156.67%）。亏损病例占比从56.0%增至63.2%，中位校正后DIP结算余额从?93.99元降至?218.38元。每点费用持续下降，而每点结算余额持续转负，表明较低的单位费用并未伴随结算绩效改善。中位检查化验费用在三年间分别为1,214.78元、1,150.60元和1,221.90元，并非单调增加；但中位病例层面占比从22.0%升至22.7%和24.5%。这一占比上升描述的是成本构成的相对变化，不应解读为检查化验支出或利用量的单调增加。

**（三）检查化验费用占比上升的分解**

医院层面检查化验总占比从2022年的19.30%升至2024年的22.65%（+3.36个百分点）。精确的分子—分母核算分解显示：+1.73个百分点对应平均检查化验费用变化，+1.63个百分点对应平均总费用变化。41个稳定科室中，34个科室的检查化验占比上升，7个下降。医院层面3.36个百分点的增幅分解为+3.43个百分点的科室内部成分和?0.08个百分点的科室间支出构成成分，表明科室间支出构成变化略微抵消而非解释了医院层面的上升。在精确编码敏感性分析中，48个高量DIP病种组中有39个显示上升，但仅覆盖2024年35.6%的入院。排除年度特异性上1%的总费用、住院日或两者后，总体增幅分别为3.31、3.23和3.26个百分点。这些发现表明检查化验占比的会计增加主要由科室内部成分主导，但不能确证检查量、单价、临床必要性或策略性行为的变化。

**（四）科室间DIP运营绩效的异质性**

20个高量科室的冒泡图显示明显异质性。心内科I和儿科II的中位校正后DIP结算余额分别为98.65元和73.03元，结算亏损率分别为46.0%和44.1%；而肛肠外科中位余额为?566.09元，亏损率74.3%，肿瘤科亏损率71.2%。外科I和心内科I的中位病种分值较高（102.05和95.93），两个儿科科室病种分值和费用均较低。方向特异性偏差模式各有不同：肛肠外科高倍率占比22.3%，肾内科低倍率占比26.5%，外科III低倍率占比27.1%。这些描述性模式为编码和临床审查确定了优先目标，但不确证博弈或效率提升。

**（五）多因素回归分析**

在双向聚类推断下，2023年（OR = 1.206，95% CI: 1.033–1.408）和2024年（OR = 1.424，95% CI: 1.206–1.682）的结算亏损几率高于2022年。线性斜率模型中，每增加1天住院日与较高亏损几率相关（OR = 1.123，95% CI: 1.080–1.168）；每增加10分病种分值与较低亏损几率相关（OR = 0.946，95% CI: 0.930–0.962）。疾病特异性支付路径管理病例的亏损几率较低（OR = 0.366，95% CI: 0.276–0.485）。检查化验占比（每10个百分点OR = 0.879，95% CI: 0.785–0.984）和治疗服务收入占比（OR = 0.860，95% CI: 0.793–0.933）与亏损几率呈负相关，但构成系数不应做因果解读。任意偏差状态模型中，2023年（OR = 0.855，95% CI: 0.752–0.972）和2024年（OR = 0.659，95% CI: 0.540–0.803）的偏差几率低于2022年。限制性立方样条分析显示住院日在两个结局中均存在非线性证据，而年龄没有。同一医院30天再入院率在三年间分别为11.18%、10.89%和11.54%，最大绝对差异仅0.64个百分点。

**四、讨论与结论总结**

本研究描述了DIP支付背景下某三级甲等中医医院的运营绩效变化。讨论部分强调：首先，病种分值和CMI上升表明支付加权病例组合上移，而非图表验证的临床复杂度增加，编码变化、患者选择、分解入院和支付组错配仍是竞争性解释。其次，检查化验占比上升的三个约束性发现（绝对值未单调增加、分解以科室内部成分为主、34/41个科室上升）表明这是广泛的会计变化，但无法识别其成因来源。第三，科室间异质性提示应针对肛肠外科、皮肤科、肿瘤科等亏损率较高的科室进行优先审查，但不能确证博弈或低效。中医环境具有临床和运营相关性，但可用数据未单独识别中药、针灸、推拿等中医服务成本，治疗服务收入不能作为中医服务强度的替代指标，结果也不能证明结算亏损由中医服务低估值导致。多因素结果显示住院日延长与亏损风险增加相关，高病种分值和疾病特异性支付路径与较低风险相关，双向聚类推断使若干费用占比系数的统计显著性消失。限制性立方样条表明住院日效应并非恒定。研究支持分阶段、可审计的应对措施：科室和病种组监测应分别报告病种分值、住院日、校正余额、病例量和偏差方向；延长住院应经结构性临床审查后再试行路径变更；应前瞻性记录特殊病例协商的申报、批准和追加补偿情况；中医特异性监测应区分行政性中医优势病种状态与实际的项目层面中医服务使用。

**结论**：在这家单一三级中医医院中，2022–2024年DIP加权病例组合的上升伴随平均住院日缩短和次均住院费用下降，但行政结算绩效恶化。检查化验费用占比的上升分布在多个科室，科室内部成分解释了医院层面变化的大部分；现有数据无法识别其成因是量、价、临床需求、技术使用还是策略性行为。患者和科室双向聚类分析支持年份、住院日、病种分值和支付路径的主要关联，同时显示若干费用占比关联的稳健性较弱。研究结果支持采取有针对性的可审计审查并纳入质量保障和中医特异性测量。因果性和可推广性的结论需要纳入已验证地方规则和更广泛临床结局的多中心对照研究。该论文发表在《Frontiers in Public Health》。