综述：感染性心内膜炎：诊断、抗生素治疗与管理：美国心脏协会科学声明

《Circulation》：Infective Endocarditis: Diagnosis, Antibiotic Therapy, and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association

　　

自2015年美国心脏协会（AHA）关于感染性心内膜炎（IE）的科学声明发布以来，其发病率有所增加，流行病学发生了变化，新的诊断和治疗选择已经出现。更新的病例定义、非培养依赖的病原体鉴定方法以及先进的多模态影像技术已经问世。2019年发表的一项关于部分口服治疗（POT）的随机对照试验可能会在可预见的未来改变治疗格局。经皮机械抽吸（PMA）右侧心脏赘生物正在被用于选择性患者在尽管接受了适当抗菌治疗后仍存在未控制的感染。心内膜炎团队在这种危及生命综合征的管理中越来越被认识到其重要性。因此，心血管感染领域的多学科专家被委托制定这份关于感染性心内膜炎诊断和管理的最新科学声明。

感染性心内膜炎（IE）仍然是一种危及生命的感染，对初次发作存活者具有显著的短期和长期风险。由于流行病学的显著变化和发病率的上升，对IE的兴趣已经大大增加。主要因素包括：注射药物使用相关的IE发病率不断上升，尤其是在美国；老龄化人口伴有医学合并症；各种留置心血管设备的高患病率；以及生物修复材料。IE诊断和管理的进展也激发了兴趣。更新的2023年杜克/国际心血管感染病学会（ISCVID）IE标准纳入新的诊断方式，包括分子病原体鉴定技术（病原体特异性、多重实时和广域聚合酶链反应以及鸟枪法宏基因组测序）以鉴定致病病原体，以及多模态影像。这些进展提高了IE的诊断，从而改变了管理，并且可能与更好的结局相关，特别是当具有IE专业知识的多专业心内膜炎团队的医疗临床医生参与决策和管理时（见图）。图中展示了多学科心内膜炎护理方法。CT表示计算机断层扫描；FDG-PET表示氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描；IE表示感染性心内膜炎；ISCVID表示国际心血管感染病学会。

一个悖论仍然存在：与IE相关的死亡率持续居高不下。随机对照试验（RCTs）作为证据生成的基石，非常罕见，IE管理历来依赖于观察性研究和专家意见。仅有一项针对IE患者抗菌治疗且队列规模足够、随访充分的RCT已经进行。这项研究评估了从静脉到口服抗生素的过渡性治疗，发表于2015年美国心脏协会科学声明之后。缺乏RCT数据有几个因素，包括IE住院的相对罕见性，在危及生命的疾病急性期招募患者并获得知情同意的固有挑战，以及策略试验的高成本、大规模和长期持续。临床医生和机构在患者评估和治疗方法上的持续偏见也起作用，同时由于预期在IE试验中市场规模相对较小和财务回报有限，行业积极性有限。

与2015年AHA科学声明及其前身不同，最近的AHA科学声明不包括正式的诊断和治疗建议。当前写作组被委托在RCT证据有限的情况下提供管理建议。具有长期IE专业知识的一个国际写作组成员被邀请制定一份更新的科学声明，以支持一线临床医生处理复杂病例，这些病例往往超出现有指南的范围。寻求共识，但不是强制性的。

为了进一步帮助临床医生，4份最近发表的针对IE的战略性AHA科学声明提供了关于特定IE相关主题的重点指导：IE预防（2021），注射药物使用者中的IE（PWID；2022），心脏植入式电子设备（CIED）感染（2024），和血培养阴性心内膜炎（2025）。还有一份美国心脏病学会/美国心脏协会关于心脏瓣膜病管理患者的临床指南，其中包括一个关于IE的章节（2020）。此外，已有3份AHA科学建议涉及与非牙科有创操作相关的IE风险（2023），选择性非瓣膜心血管设备感染（2026），以及经皮机械抽吸（PMA）在右侧IE中的应用（2026）。

鉴于IE的临床变异性和复杂性，本文提供的指导旨在支持而不是取代个体患者管理中的决策，理想情况下应与多学科心内膜炎团队合作制定。

方法

写作组由12名成员组成，通过AHA手稿监督委员会的审查启动。于2025年6月26日召开启动电话会议，由梅奥诊所图书馆员提供EndNote文献库，并于2025年6月27日通过Embase和Medline检索筛选英文出版物。每位写作组成员均可使用文献列表，并提供了复杂IE诊断和管理的临床病例。

心内膜炎团队

心内膜炎团队已被全球接受为个体患者管理的核心。该团队通常包括具有影像学专业的心脏病学、心血管外科、感染病学、临床微生物学、神经病学、初级保健、放射学、牙科、药学和护理学，对于注射药物使用者的IE还需成瘾医学专家。系统回顾和荟萃分析显示，专业的多学科团队与短期死亡率改善、手术时间缩短和手术率增加相关，并有助于标准化诊断和管理。

IE的诊断

2023 Duke/ISCVID标准与2000年改良Duke标准的比较

2023 Duke–ISCVID标准纳入了新的分子诊断技术作为确定IE的病理学标准，扩大了典型IE病原体列表，增加了涉及假体材料的特定情形常见微生物，加入了影像学新标准以及手术探查感染瓣膜的新主要标准。验证研究显示，2023 Duke/ISCVID标准比2000年改良Duke标准敏感性更高，特异性相当或略有降低。

2023 Duke–ISCVID标准与2023 ESC诊断标准的比较

两者均引入对2000年改良Duke标准的更新，敏感性相似，但2023 Duke–ISCVID标准特异性更高。2023 ESC标准将瓣膜增厚作为超声心动图特征，并将血源性骨关节并发症纳入血管现象标准。两者均将粪肠球菌列为典型病原体，但Duke–ISCVID在肠球菌菌血症中敏感性更高，而特异性较低。Duke–ISCVID还简化了血培养采集要求，取消了特定时间和独立穿刺部位的规定。2023 ESC标准在术后早期假体瓣膜心内膜炎中指定了白细胞SPECT/CT，而Duke–ISCVID未纳入。

超声心动图在IE初始诊断中的作用

超声心动图仍是怀疑IE时的一线影像学方法。经胸超声心动图（TTE）作为初始筛查工具，具有高特异性但敏感性有限（40%–66%）。经食管超声心动图（TEE）对赘生物、瓣膜穿孔和瓣周并发症的敏感性超过90%，尤其适用于假体瓣膜和心内装置。TTE和TEE均依赖操作者，因此心内膜炎团队和影像专家的参与至关重要。对于低临床概率且影像质量高的患者，TTE可排除IE；否则应行TEE，且对假体瓣膜或CIED患者，即使TTE阴性也推荐TEE。

血流感染患者的超声心动图

并非所有血流感染（BSI）患者均需超声心动图，决策取决于临床表现、病原体类型和IE风险。某些微生物（如金黄色葡萄球菌、肠球菌、链球菌）具有足够高的IE风险，需要超声心动图检查。已有基于特定病原体的风险评分帮助决策。

过渡到部分口服治疗前的超声心动图

在部分口服治疗（POT）过渡时，写作组支持对左侧IE行TEE评估，以排除感染进展或手术指征。

抗菌治疗期间和结束时的影像学

治疗期间如有临床状态变化，应行超声心动图。完成抗生素治疗后，通常行TTE建立新的瓣膜形态和功能基线。赘生物形态在愈合过程中可能演变，残余增厚或回声增强是非特异性的，不能单独确认感染治愈。复杂病例可考虑行TEE，并由心内膜炎团队个体化决策。瓣膜术后6–12周常规行TTE，后续频率取决于残余病变严重程度和临床过程。

经导管心脏瓣膜置换术与IE

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后IE是假体瓣膜心内膜炎的一个独特亚型，主要病原体为肠球菌。TAVR IE的诊断困难，症状可能不典型，TTE和TEE敏感性因支架伪影而降低，常需多模态影像如CT血管造影、¹⁸F-FDG-PET/CT或WBC SPECT/CT。TAVR瓣膜取出术是增长最快的心脏外科领域，但操作复杂，需在经验丰富的中心实施。

经导管肺动脉瓣置换术

经导管肺动脉瓣置换术（TPVR）后IE较少见，中位发病时间较长（2.7年）。其病原体谱与TAVR IE不同，肠球菌比例低。超声心动图敏感性差，尤其对于右室流出道和肺动脉瓣的可视化，需结合心内超声、¹⁸F-FDG-PET/CT、CCT或心脏MRI。诊断通常需要多模态影像。

分子诊断学进展

分子诊断是IE诊断中最具影响的技术进步。对于培养阴性心内膜炎，可选择分子检测。障碍包括可及性、成本和保险覆盖。当血培养和瓣膜培养均对典型病原体阳性时，可免于分子检测。若72小时血培养阴性，可保存血浆用于宏基因组测序。瓣膜标本分子检测有助于确定病原体。

IE中的其他影像学模式

¹⁸F-FDG-PET/CT

¹⁸F-FDG-PET/CT已成为IE诊断和管理的重要辅助