《Environmental Science: Water Research and Technology》：Water, sanitation, and hygiene (WASH) system strengthening in low- and middle-income countries (LMICs): a systematic review on the state of the evidenceOpen Access
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系统强化已成为水、环境卫生与个人卫生（WASH）政策与规划的核心目标，但其有效性的证据基础仍未得到充分整合。为弥补这一空白，研究人员开展了一项系统综述，评估了WASH系统强化（WASH-SS）干预措施产生的结果，研究随访期至少为六个月。研究人员将WASH-SS
系统强化已成为水、环境卫生与个人卫生（WASH）政策与规划的核心目标，但其有效性的证据基础仍未得到充分整合。为弥补这一空白，研究人员开展了一项系统综述，评估了WASH系统强化（WASH-SS）干预措施产生的结果，研究随访期至少为六个月。研究人员将WASH-SS定义为旨在改善WASH服务绩效的协调努力，并考虑包括WASH系统内部的即时变化、服务提供的更广泛变化以及健康等长期影响在内的各类结果。检索识别出的证据体有限：仅有17项研究符合纳入标准，且这些研究在关注点、方法论路径和情境设置方面存在显著差异。研究人员沿逻辑模型对报告的结果进行了映射，发现大多数报告的结果集中在过程层面变化、系统产出和中间结果，而远端健康和社会经济影响则鲜有报告。这一分布部分反映了WASH系统强化的复杂性以及评估远端结果的难度，这一挑战在卫生系统强化文献中同样存在。值得注意的是，证据表明，与国际组织推动的倡议相比，国内驱动的改革与持续、长期的结果和成功的资金杠杆作用关联更为密切。该综述提供了一个可复制的逻辑模型，用于对WASH-SS结果进行分类，并提供了初步信号，表明国内嵌入的改革与持续结果和融资杠杆的关联更为紧密。总体而言，该综述强调需要更强有力的纵向研究，以追踪系统强化通向持久、公平的WASH结果的路径。
引言
自2000年代以来，系统强化方法日益应用于多个发展部门，水、环境卫生与个人卫生（WASH）领域亦随之跟进。可持续的WASH服务有赖于健全的WASH系统，即由社会、金融、基础设施和环境方面的行动者与因素组成的网络。WASH系统强化（WASH-SS）旨在改善各系统构成要素及其互动关系的容量与功能，并解决包容性与可持续服务的障碍。本综述旨在综合WASH-SS证据基础，促进WASH系统结果的概念化，研究问题为：中低收入国家（LMICs）中WASH-SS干预措施产生了哪些结果？
方法
检索策略：检索策略由学术图书馆员与作者共同开发，围绕三个核心概念构建：（1）系统强化；（2）水、环境卫生与个人卫生（WASH）；（3）中低收入国家（LMIC）情境。最终检索覆盖10个文献数据库，检索于2025年3月19日执行，初始未设置其他限制以最大化敏感性。
纳入排除标准：纳入在中低收入国家（LMICs）实施并报告WASH-SS干预结果的研究。干预需至少针对两个WASH系统构成要素，或针对单一构成要素但对其他系统组成部分具有溢出效应。排除仅在高收入国家开展、随访期短于六个月、未报告相关结果的研究。标题与摘要由两名审稿人独立筛选，分歧通过讨论或第三方协商解决。
概念模型与数据提取：研究人员设计了WASH-SS逻辑模型，借鉴九个WASH系统构成要素，用于指导数据提取、分析与叙事综合。结果被映射至结果链并分为五类：过程与系统产出、中间系统结果、服务提供与服务质量结果、长期系统结果及远端人群层面结果。数据提取采用标准化表格，由一名作者提取并由两名作者核查。
质量评估：采用适合研究设计的批判性评估工具，包括批判性评估技能项目（CASP）清单（定性研究）、混合方法评估工具（MMAT）和乔安娜·布里格斯研究所（JBI）批判性评估工具（定量研究）。所有研究无论质量等级均予保留，质量评估用于辅助结果解读。
结果
研究特征：共17项研究纳入，发表于2005至2026年间，地理覆盖孟加拉国、玻利维亚、巴西、布基纳法索、柬埔寨、厄瓜多尔、加纳、印度、马里、墨西哥、莫桑比克、缅甸、尼泊尔、巴布亚新几内亚、坦桑尼亚和乌干达。研究设计包括定性研究（N=5）、定量研究（N=1）和混合方法研究（N=11）。
纳入研究的质量：定性研究在CASP清单上得分5–8/10，定量研究在JBI工具上得分7/8，混合方法研究在MMAT上得分2–5/5。普遍缺乏研究者反思性、伦理问题阐述及整合性结果解读。
干预措施与WASH系统构成要素：干预规模从家庭到国家层面不等，主要由政府（n=7）和非政府组织/民间社会组织（n=6）主导。最常被针对的构成要素为规划（N=9）、服务提供与基础设施（N=8）和监测（N=7）；学习与适应（N=4）、监管与问责（N=3）和水资源管理（N=2）受关注最少。
WASH系统强化干预的结果：报告的结果分布于逻辑模型链的多个层面。过程与系统产出最为常见（N=12），包括数据量增加、规划方法采用及新监测平台引入。中间结果反映融资、治理、参与和政治进程的变化：用户委员会有效调动家庭缴费、透明的委员会运作与家庭水费缴纳相关、国家改革明确市政府服务职责并与网络投资增加相关；治理方面，柬埔寨和墨西哥的地方治理结构得到强化，莫桑比克的同行学习促成了9个地区卫生论坛的复制，乌干达的全国公用事业模式在治理绩效上优于社区管理模式；政治结果方面，地方领导人的积极参与促进了地方化和政治支持，但租房者和未缴纳房产税家庭被排除在新水与卫生计划之外。
过程与系统产出：厄瓜多尔、孟加拉国和墨西哥的水质监测举措、坦桑尼亚的水点测绘以及柬埔寨、缅甸、巴布亚新几内亚和乌干达的国家数据协调工作，普遍带来了更多数据、规划方法的采用和新监测平台的引入。柬埔寨的地方领导力培训、莫桑比克的同伴学习、印度的多方利益相关者安排、布基纳法索、加纳、马里和尼泊尔基于人权的规划以及墨西哥的社区监测，均显示出公民与政治参与WASH治理的变化及资源调动。
中间结果：三项研究证明了融资结果。乌干达和印度的用户委员会有效调动家庭缴费，巴西的国家改革与网络服务投资增加相关。治理结果在四项研究中报告：柬埔寨和墨西哥的干预强化了地方WASH治理结构，莫桑比克的能力建设促成了9个地区卫生论坛的复制，乌干达的国家公用事业在治理绩效上得分最高。参与结果方面，孟加拉国的水点管理员激励社区进行安全用水处理；印度的民间社会参与在多方利益相关者安排下较政府主导模式更受限制。六项研究报告了政治结果，包括地方领导人的积极参与、租房者和未登记家庭被排除在服务之外、水管理政治化对缴费的阻碍，以及人权意识提升对公民参与的促进。
服务层面结果：巴西和印度的服务覆盖扩大与制度安排强化相关；乌干达国家公用事业单位因更成熟的财务系统而提供更可靠的服务；乌干达一农村教区十年后50%的水点失效与维护缺失相关；孟加拉国水安全计划（WSPs）和墨西哥社区监测项目与水质改善相关；玻利维亚的水表计量促进了漏损的快速修复，但引发了可负担性担忧。
长期系统结果：两项高质量研究报告了可持续性与韧性结果。莫桑比克的能力建设干预促成了使用当地可持续材料改进厕所技术和坑衬砌的韧性卫生实践的小规模复制；印度农村水与卫生委员会运作的透明度与社区对系统长期可持续性的信念相关。
远端结果：远端人群层面结果鲜有报告。印度金奈的下水道改革未减少社会经济不平等，仅有缴纳房产税的家庭可用；玻利维亚仅23.5%的城镇人口能持续负担计量水价，无力负担的家庭转而使用河水；巴西的国家立法改革与部门投资增加、服务扩展及一岁以下婴儿死亡率降低7%相关。
讨论
结果作为中性变化：WASH-SS的记录结果并非固有正向，对系统内行动者和因素产生了不同影响。过程层面产出显示数据生成量增加及新规划、监测机制的引入，但多数研究未追踪这些变化至人群层面的结果。社区管理模式虽有近端积极指标，但长期结果如覆盖扩大、可持续性和韧性并未得到保证。
国内驱动的改革：六项干预由国内驱动，其中三项记录了后期阶段结果。乌干达和巴西的高质量研究表明，通过专业化服务交付和明确服务提供者角色与责任，实现了服务提供和远端健康层面的长期结果。这与卫生系统强化文献一致，即国内所有权和制度嵌入是持续变革的先决条件，外部行动者可以催化改革，但持久结果取决于变革是否被纳入国家结构、融资流和政治承诺。玻利维亚和印度的案例表明，系统强化干预不会自动产生更公平的结果，社会经济公平需要积极的针对性政策和书面协议条款。
证据基础的局限性：证据体规模小且方法学异质性高。多数研究采用定性或混合方法，限制了因果归因和可比性。远端结果很少被测量，很少有研究明确阐述跨WASH系统构成要素的理论驱动路径。将纳入限于同行评议文献是有意策略，但排除了相关灰色文献。值得注意的是，记录长期结果的三项研究均被评估为高质量，远端结果的缺失可能反映了随访期短和评估设计的真实空白，而非WASH-SS不产生此类效应。
结论
本综述识别了WASH-SS证据基础的现状：早期阶段变化最为常见，长期结果罕有报告且因系统变革的复杂性和弥散性而难以直接归因。一个重要的信号是，嵌入式的国内驱动改革与持续、长期的结果关联更为密切，且三项国内改革能够从私人和公共来源撬动大量融资。证据基础规模小且方法学异质，这本身即是一项显著发现，反映WASH-SS正式研究尚处早期阶段。未来需要更大投资于理论知情的纵向评估，并发展可复制的逻辑模型来分类WASH-SS结果，以理解推动持久、公平的WASH系统变革的真正因素。
