《International Journal of Nursing Studies Advances》：Risk factors for position-related injuries in adult surgical patients: a systematic review and meta-analysis
背景：正确的患者体位摆放是手术团队保障患者安全的重要职责。通过识别外科手术患者体位相关损伤的危险因素，围手术期护士可以制定有效的策略来预防这些医源性损伤。
目的：识别并综合体位相关压力性损伤（pressure injuries）和周围神经损伤（peripheral nerve injuries）的内在及外在危险因素。
信息来源：检索了Medline、Web of Science、CINAHL、Embase和Cochrane Library（1990年1月至2025年9月）。
方法：纳入探讨成人外科手术患者新发压力性损伤或周围神经损伤内在及外在危险因素的观察性研究。采用研究三角研究所条目库框架（Research Triangle Institute item bank framework）评估偏倚风险。采用随机效应模型进行Meta分析，并对研究设计和偏倚风险进行敏感性分析。
结果：共筛选16 382条记录，对161篇全文文章进行了资格评估。其中纳入41项研究（33项关于压力性损伤，涉及26 074例患者；8项关于周围神经损伤，涉及1 338 592例患者），评估了101个潜在危险因素。发现4个因素与压力性损伤存在统计学显著关联：糖尿病（OR 1.89；95% CI 1.25–2.86）、高体重指数（MD 1.80；95% CI 0.38至3.22）、术前低血清白蛋白（MD -3.04；95% CI -4.99至-1.09）以及术中循环药物使用（OR 2.11；95% CI 1.13至3.92）。生物学性别（OR 1.10；95% CI 0.94–1.30）、年龄（MD 0.69；95% CI -1.65至3.03）、高血压（OR 1.37；95% CI 0.93–2.01）、低血红蛋白（MD -7.64；95% CI -16.90至1.62）和手术时长（MD 42.54；95% CI -9.03至94.11）与损伤风险无关联。周围神经损伤未识别出统计学显著的危险因素，因为数据有限且异质性高，无法进行Meta分析。结论：外科手术患者存在体位相关损伤的风险，尤其是在存在糖尿病、高体重指数、低血清白蛋白和循环药物使用等因素时。术前优化和全面的术后评估对于减少这些医源性损伤至关重要。
注册：www.crd.york.ac.uk/prospero/ PROSPERO CRD42023401329，注册日期2023年2月21日。
- 1.
背景
患者安全被定义为将与医疗相关的不必要伤害风险降至可接受的最低水平。然而，大约每十名患者中就有一人在医疗过程中受到伤害，最常见的是住院期间的不良事件。手术室是外科手术患者暴露于意外事件的关键环境，这些事件也构成了计划外的外在和围手术期危险因素，如出血或手术时间延长。
在本综述中，体位相关损伤这一术语用于描述因在手术台上摆放和维持患者手术体位而导致的损伤。尽管采取了充分的预防措施，这些仍是众所周知的并发症，手术团队的所有成员都共同承担安全摆放患者体位的责任。在围手术期护理中，患者代言是核心要素，旨在通过主动识别和最小化手术期间可能影响患者的外在风险来确保患者获得最佳且最安全的结果。
既往研究描述了多种体位相关损伤的存在，包括压力性损伤、周围神经损伤、下肢筋膜室综合征、深静脉血栓形成和后部缺血性视神经病变，尽管其中一些并发症较为罕见。这些损伤源于制动和手术体位类型，但也受到麻醉等因素的影响，麻醉降低或消除了患者感知疼痛和压力的能力。
压力性损伤是外科手术患者常见的并发症，近期一项系统综述报告的平均发生率为17.2%，且在不同外科专科间存在差异。压力性损伤被定义为皮肤和/或下方软组织的局部损伤，通常位于骨性突起处和/或与医疗或其他器械相关，由强烈和/或长时间的压力，或压力与剪切力共同作用所致。压力性损伤分为1-4期、不可分期压力性损伤和深部组织压力性损伤。
相比之下，与手术体位相关的周围神经损伤发生率较低，在不同外科专科间存在差异，并受需要不同患者体位的手术技术影响。例如，在开放结直肠手术中发生率估计为0.2%，在机器人泌尿外科手术中高达10.8%。盆腔区域的机器人或腹腔镜手术通常需要更复杂的体位，身体头低脚高倾斜，双腿外展屈曲置于脚蹬中。周围神经损伤是感觉和/或运动缺陷，此类损伤的病因是多因素的。最常报道的潜在机制包括牵拉、压迫、低灌注和代谢效应。神经损伤的严重程度各异，恢复时间从数天到一年以上不等。肢体麻木、刺痛和运动功能受损等症状可能妨碍患者术后恢复。在最严重的情况下，损伤无法缓解并导致永久性缺陷。根据文献，由于漏报以及症状可能在术后数天甚至数周才出现，周围神经损伤的真实发生率难以确定。
文献识别了大量与压力性损伤和周围神经损伤发生相关的潜在危险因素，包括患者相关（内在）因素和手术/环境（外在）因素。在压力性损伤研究中，已报道超过100个潜在危险因素，如包括糖尿病和心血管疾病在内的合并症。关于周围神经损伤，年龄增长、吸烟和糖尿病已被确定为与其发生相关的危险因素。
然而，不同研究声称各种危险因素对外科手术患者体位相关损伤具有统计学显著性，且未进行多变量分析即呈现危险因素限制了结果的解释和结论。既往关于压力性损伤内在危险因素的系统综述报告了观察性研究的方法学局限，包括报告偏倚和对潜在混杂变量检验不足。因此，观察性研究的发现需要谨慎解读，而结合多项研究结果的Meta分析可能有助于识别最具统计学显著性的危险因素。
对于围手术期护士和其他在术前、术中和术后照护患者的临床医生而言，深入理解危险因素以识别外科手术中体位相关损伤的高危患者至关重要。预防压力性损伤是护理质量的关键指标，护理干预在预防和减少其发生方面发挥重要作用。基于证据的关于需要考虑哪些危险因素的信息，可以在术前进行优化，并规划与手术体位相关的具体措施。
尽管压力性损伤和周围神经损伤在临床表现和病理生理学上有所不同，但两者均被认定为体位相关损伤，可能源于手术期间长时间压力、组织变形、牵拉和灌注受损。此外，围手术期体位实践和预防策略通常同时实施以降低两类损伤的风险。在同一系统综述中检验两种结局，可以在分别分析每种结局的同时，提供对体位相关损伤更广泛的理解。尚无系统综述综合了这些损伤内在和外在危险因素的现有证据。为弥补这一知识空白，本系统综述和Meta分析旨在识别并综合体位相关压力性损伤和周围神经损伤的内在及外在危险因素。
- 2.
方法
2.1. 设计
本系统综述按照PRISMA报告指南进行报告，并已在国际前瞻性系统综述注册库（PROSPERO）注册，ID：CRD42023401329。
2.2. 检索方法
对科学出版物进行了全面文献检索，最后更新于2025年9月11日。检索策略与卡罗林斯卡学院大学图书馆馆员合作制定，涵盖1990年1月至2025年9月的出版物。检索了五个数据库：Medline（Ovid）、CINAHL（EBSCOhost）、Web of Science（Clarivate）、Embase（Ovid）和Cochrane Central Register of Controlled Trials（Ovid）。关键检索词包括“surgery”、“risk factor”、“pressure injury”、“pressure ulcer”和“peripheral nerve injury”。检索策略旨在通过将压力和周围神经损伤的术语合并为一次广泛检索来最大化获取体位相关损伤的研究，同时也能识别较旧的出版物。通过扫描纳入研究的所有参考文献列表进行手工检索，以识别数据库检索未捕获的其他相关出版物。
2.3. 纳入和排除标准
纳入标准包括：任何住院环境中的成人外科手术人群；研究术中体位相关压力性损伤或周围神经损伤的危险因素；报告与手术事件相关的压力性损伤或周围神经损伤的发生；观察性研究设计。要求进行压力性损伤和/或周围神经损伤与无损伤之间的比较，且损伤必须由医务人员进行临床评估或记录在患者病历中。所有类别的压力性损伤和所有类型的周围神经损伤，以及任何手术环境中在全身和/或区域麻醉下研究的所有术前和术中危险因素均符合条件。压力性损伤评估要求基于公认的国际压力性损伤分类系统。压力性损伤评估无指定随访时间要求。对于周围神经损伤，要求在48小时内出现新的感觉或运动缺陷，并在≥14天进行后续评估。符合条件的研究限于英文或斯堪的纳维亚语言出版物。
排除标准包括：损伤发生组中包含18岁以下患者的研究；纳入已有压力性或周围神经损伤患者的研究；入院时患有神经系统疾病的患者；关注筋膜室综合征、缺血性视神经病变或评估体感诱发电位但无相关临床症状的研究。此外排除评估由手术技术或牙科操作引起的压力性或周围神经损伤的研究；包括门诊手术或同一住院期间多次手术的研究；包括重症监护病房患者且压力性损伤发生原因不明的研究；包括医疗器械相关压力性损伤的研究，以及比较不同体位垫材料的研究。
2.4. 研究筛选和数据提取
筛选过程由研究组中两名独立人员完成，第一作者参与每一组评估。使用Rayyan网络应用程序支持综述过程，实现文章的盲法独立筛选。根据摘要筛选可能符合条件的文章，并全文阅读以根据纳入和排除标准评估资格。联系了三项研究的通讯作者以获取进一步信息。关于纳入的分歧由五名评审者组成的团队通过共识解决。
数据提取由第一作者执行，随后由研究组中另外三名作者与第一作者成对评估。提取书目数据，即作者、发表年份和国家，并放入单独的数据提取表。进一步收集以下数据：目的、研究设计、样本量、发生率、研究的危险因素和使用的数据分析（单变量或多变量分析）。尽管两种结局均包含在体位相关损伤的更广泛概念中，但在数据提取、证据综合和报告中将压力性损伤和周围神经损伤作为独立结局处理。还提取了与研究结局特别相关的数据，如手术环境、损伤身体部位、压力性损伤分类和手术体位类型。已识别的危险因素及其与损伤的关联是主要结局，从每项研究中提取校正估计值。当未报告校正估计值或未提供特定模型时，计算粗略效应估计值及其对应的95%置信区间（CI）。
2.5. 偏倚风险评估
使用研究三角研究所（RTI）条目库的改编版本对纳入研究进行偏倚和混杂风险评估。RTI条目库包含16个条目，包括总体评估，旨在根据综述问题和研究设计进行调整。相应地，三个条目（Q5、Q10和Q16）被认为不适用而被排除。经过这些修改，保留了包括总体评估在内的13个条目。总体偏倚风险判断基于对所有适用条目的定性评估而非数值评分，同时考虑被评为高偏倚风险的条目数量以及这些条目对每项研究整体有效性可能影响的程度。偏倚风险评估由四名研究人员独立进行。分歧首先成对解决，剩余分歧通过研究组内共识解决。
2.6. 数据综合和统计分析
主要采用描述性方法，使用表格摘要来组织报告结果。压力性损伤和周围神经损伤分别进行综合和报告。当六项或更多研究报告相同危险因素且具有可比较的结局指标时，进行Meta分析。Meta分析结果以二分类变量的比值比（ORs）和连续变量的均数差（MDs）及95% CI表示。原始研究报告校正效应估计值时使用校正值；否则提取未校正估计值。必要时，连续实验室变量的测量单位在定量综合前进行标准化以确保研究间一致性。以不同单位报告的白蛋白和血红蛋白浓度在合并前转换为统一单位。对所有变量采用限制性最大似然法（REML）的随机效应Meta分析，以考虑研究间预期的临床和方法学异质性。对于年龄，由于标准REML收敛困难，使用Paule-Mandel估计量。使用Q统计量检验异质性（p<0.10视为统计学显著），并计算I2（总变异中由研究间异质性导致的百分比）和p值。I2>75%表明效应估计值总方差中高比例由异质性而非偶然造成。还通过计算研究间方差τ2来估计异质性。
通过排除高偏倚风险研究进行敏感性分析，以评估低质量研究是否影响结果。还通过排除所有回顾性和病例对照研究进行额外敏感性分析，以调查研究设计可能导致的异质性来源。对于糖尿病、高血压和术中循环药物使用，主要Meta分析合并了粗略和校正估计值。因此仅使用粗略估计值进行额外敏感性分析，以评估合并效应估计值的稳健性，因为只有有限数量的研究报告了校正估计值，且这些值基于显著不同的校正模型，无法使用校正估计值进行单独Meta分析。此外，通过调查移除每项个体研究是否影响合并估计值来评估结果的稳健性。为检验发表偏倚的存在，对危险因素的漏斗图对称性进行目视评估。此外，使用Egger检验检验发表偏倚和小研究效应（p<0.05视为统计学显著）。根据经验法则，漏斗图不对称性检验仅应在Meta分析中至少包含10项研究时使用，因为纳入研究较少时检验效能低。未应用正式的确定性分级方法；对证据体整体置信度的判断基于偏倚风险评估以及Meta分析的一致性、异质性和精确性。
数据管理和所有统计分析使用STATA（StataCorp. 2023. Stata Statistical Software: Release 18. College Station, TX: StataCorp LLC）进行。
- 3.
结果
3.1. 文献检索
数据库检索去重后获得16 382条引文，全文审查了161篇出版物。共纳入41篇出版物，其中33篇涉及压力性损伤，8篇涉及周围神经损伤。手工检索参考文献列表未发现进一步研究。在纳入的压力性损伤研究中，26项对Meta分析有贡献。由于周围神经损伤危险因素的数据不足且不可比较，且每个危险因素的研究数量不足以证明合并的合理性，未对周围神经损伤危险因素进行Meta分析。
3.2. 研究特征和报告损伤的发生率
压力性损伤和周围神经损伤的研究特征进行了总结。两组的地理分布不同。在33项压力性损伤研究中，16项在亚洲进行，其中9项来自中国。另有7项研究在土耳其进行，其余研究在其他国家进行，无明显地理聚集。在8项周围神经损伤研究中，6项来自美国，其余在其他国家进行。关于研究设计，压力性损伤文献以住院期间随访的横断面研究为主（n=20）。此外，2项研究采用病例对照设计，13项为基于注册登记的回顾性研究。
压力性损伤研究共纳入26 074例患者，其中2 001例发生术中获得的压力性损伤（I期或II期）。总体发生率为6.6%，范围从1.8%至41.8%。样本量从29到11 231不等。研究涵盖多种手术环境，心血管手术最常见（n=11）。仰卧位、俯卧位和侧卧位是最常报告的体位。随访从术后即刻到术后10天不等，12项研究未明确随访时间。
8项周围神经损伤研究在方法学方法上表现出更大变异性：3项回顾性研究、1项横断面研究、2项病例对照研究和2项前瞻性研究。共纳入1 338 592例患者，个体队列从101到1 129 692不等。报告的发生率从0.0003%到12.9%不等。研究涵盖多个外科专科和患者体位。随访间隔从术后24小时内到术后五年不等。大多数纳入研究（n=5）检查了影响上肢和/或下肢预定周围神经的周围神经损伤。
3.3. 研究偏倚风险
在纳入的压力性损伤研究中，33项中有15项被评估为总体高偏倚风险，而8项周围神经损伤研究中有7项被评为总体高偏倚风险。在各领域中，实施偏倚和报告偏倚是最常见的关注点，检测偏倚也常被评为高或不明确。选择偏倚条目通常不适用于纳入的设计。最常见的潜在偏倚来源与结局评估报告不完整有关，包括损伤评估时间、手术体位和随访。
3.4. 压力性损伤的危险因素
在三项或更多研究中报告的压力性损伤潜在内在和外在变量进行了总结。纳入研究共评估了101个变量。在内在危险因素中，性别、年龄和体重指数（BMI）是最常分析的变量，而手术时长是最常检验的外在危险因素。
性别是研究最频繁的变量，在33项研究中的25项中进行了研究。然而，只有两项研究报告了统计学显著发现，均将男性确定为压力性损伤的危险因素。
年龄是第二个最常研究的内在变量，在21项研究中进行了检验。其中11项发现年龄增长是统计学显著的危险因素。然而，一项研究报告了相反模式，年轻患者更可能发生压力性损伤。在使用分类年龄组的研究中，阈值定义的显著差异排除了合并。
BMI在22项研究中进行了研究。报告结果因BMI在各研究中的分类和分析方式而异。一些研究将BMI作为连续变量分析，而其他研究使用不同截断值的分类BMI组。8项研究发现压力性损伤患者的BMI显著更高，而4项研究发现BMI显著更低。两项研究报告了较低和较高BMI类别均有显著发现。其他内在因素，如糖尿病、白蛋白、血红蛋白和各种合并症，分析频率较低且结果不一致。
在调查的外在因素中，手术时长是研究最频繁的，在28项研究中进行了检验。在个体研究的叙述性综合中，28项研究中有21项报告了显著更长的手术时长或手术时长与压力性损伤发生之间的统计学显著关系。多项研究应用了最短持续时间阈值，最常见为≥2小时或≥5小时。术中循环药物的使用，如血管升压药或正性肌力药物，也与压力性损伤发生率增加相关。其他外在变量，如术中失血和手术体位，报告一致性较低。手术体位因专科而异，但在比较体位的研究中，俯卧位和侧卧位比仰卧位风险更高。
3.5. 周围神经损伤的危险因素
与压力性损伤相比，周围神经损伤的证据量明显较小，可用于分析的研究较少。共检验了27个内在和外在变量，大多数仅在1或2项研究中评估，限制了在文献中识别一致模式的可能性。
在内在因素中，年龄和BMI是最常与周围神经损伤相关的变量。三项研究报告年龄增长与周围神经损伤风险显著相关。BMI在不同方向具有统计学显著性：一项研究为较高BMI，另一项为低BMI≤20 kg/m2，第三项为低（<24 kg/m2）和高（>38 kg/m2）均有，因截断定义不同而无法合并数据。性别在六项研究中进行了分析，但仅在一项研究中达到统计学显著性。
在外在危险因素中，手术时长是唯一一致被确定为统计学显著的变量，在三项研究中报告。在Warner等人的研究中，截石位手术超过4小时的患者周围神经损伤发生率更高，而Zarandona Del Campo等人报告受影响患者的中位手术时长更长，并进一步显示Trendelenburg体位时间延长与神经损伤风险增加相关（p=0.011）。其他内在和外在因素被检验的频率较低或产生不一致或不可比较的结果。
3.6. 压力性损伤危险因素的Meta分析
共有九个压力性损伤危险因素被选入Meta分析：性别、年龄、BMI、糖尿病、高血压、术前低血红蛋白、术前低血清白蛋白、手术时长和术中循环药物使用。各研究样本量从29到3 840不等。
在随机效应Meta分析中，若干危险因素显示统计学显著的合并效应。在二分类变量中，糖尿病（OR 1.89；95% CI 1.25–2.86；p<0.001；I2=70.48%）和术中循环药物使用（OR 2.11；95% CI 1.13–3.92；p=0.02；I2=81.45%）与压力性损伤几率增加相关。在连续变量中，发生压力性损伤的患者BMI更高（MD 1.80 kg/m2；95% CI 0.38至3.22；p=0.01；I2=78.95%）且术前血清白蛋白水平更低（MD -3.04 g/L；95% CI -4.99至-1.09；p<0.001；I2=85.45%）。未发现统计学显著关联的因素包括：生物学性别（OR 1.10；95% CI 0.94–1.30）、年龄（MD 0.69；95% CI -1.65至3.03）、高血压（OR 1.37；95% CI 0.93–2.01）、低血红蛋白（MD -7.64；95% CI -16.90至1.62）和手术时长（MD 42.54；95% CI -9.03至94.11）。敏感性分析结果与主要分析基本一致。
