儿童长期气管切开后气管造口周围病变的分类

《International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology》：A proposed classification of peristomal tracheal pathology in children with long-term tracheostomies

　　## 摘要**目的**：目前尚无用于预测拔管结局并对围瘘气管病变的各种治疗方式进行比较和选择的分级系统。我们的目标是提出这样一种分级系统以供临床应用，并评估其观察者间和观察者内可靠性。**方法**：本回顾性研究纳入了28例长期留置气管切开管儿童的硬质气管镜视频，另有10段重复视频。来自4个转诊中心的6名儿童耳鼻喉科医生逐一观看这38段视频，并使用所提出的评分系统对其进行评分。评分包含5个领域：1. 整体梗阻程度估计；2. 肉芽组织受累；3. 气管狭窄受累；4. 气管软化；5. 侧壁受累。**结果**：评分者间肯德尔一致性系数在梗阻百分比估计（条件1）上非常好（0.847，95% CI：0.787-0.901），肉芽组织受累（条件2）上中等（0.575，95% CI：0.514-0.647），气管狭窄受累、气管软化受累和侧壁受累（条件3、4、5）上一般。观察者内一致性在条件1、2和5上非常好（分别为0.866、0.857和0.805），条件3上良好（0.704），条件4上仅中等（0.576）。**结论**：观察者间在整体气道梗阻方面一致性极好，在肉芽组织受累方面观察者间中等但观察者内非常好。在气管软化、气管狭窄和侧壁受累方面一致性仅一般，这些领域需要进一步完善。前瞻性结局研究尚需检验其预测价值。**证据级别**：2b---## 引言气管损伤是儿童气管切开术常见的并发症。其表现可为气管造口区轻微瘢痕，但在许多情况下可出现围瘘肉芽组织、围瘘塌陷或软化、气管狭窄、气管A型畸变及上述情况的组合。Myer和Cotton早在多年前即提出了声门下狭窄的分级系统[1]。然而，该分级系统并不适用于围瘘病变，因为解剖位置——气管——与声门下不同，病理生理学也有所不同。此外，对气管的损伤是由气管切开手术和留置的气管切开套管所致，而非插管损伤，后者是声门下狭窄最常见的原因。最近，有学者提出了儿童气管瘘上病变的分级系统[2]，其在临床中的应用已证明在明确病变状态和指导治疗选择方面具有价值。目前尚无用于预测拔管结局并对围瘘气管病变各种治疗方式进行比较和选择的同类系统。在留置气管切开管的患儿中，围瘘肉芽组织相对常见，这些病变可能阻碍拔管尝试。在一组153例留置气管切开管的儿童中，19.6%存在需要手术干预的围瘘气管肉芽组织[3]。尽管全国范围内所有年龄段的调查显示因气管切开所致气管狭窄的发生率仅为1%，但它代表了妨碍拔管的肉芽组织形成的所有并发症的28%，且与窒息导致的较高死亡率相关[4]。一项针对85例留置气管切开管儿童的欧洲调查显示，11例存在气管狭窄，3例存在气管软化。由于围瘘肉芽组织患病率很高，这些作者未将其纳入分析[5]。在一项儿童气管切开术后监测性内镜检查系列研究中，发现瘘上肉芽组织的发生率为31.8%，许多情况下接受了手术治疗[6]。Zenk等人发现瘘上塌陷的发生率高达20%[5]。最近国际儿童耳鼻喉科学组（IPOG）共识声明中关于瘘上塌陷治疗建议基于气管内镜评估，将需要手术治疗以完成拔管的塌陷视为严重[2]。本研究的目的是提出一种标准化评估儿童气管围瘘病变的分级系统，并评估其观察者间和观察者内可靠性。我们在评分系统中增加了气管狭窄、气管软化和侧壁受累：尽管这些病变相对少见，但应考虑纳入，因为它们同样可能阻碍拔管，且其治疗方式可能与瘘上肉芽组织不同。---## 章节摘要### 材料与方法本研究所采用的改良评分系统基于IPOG描述的方法[2]，并增加了气管狭窄和侧壁受累。所得的5项评分量表涵盖了我们认为与气管围瘘病变最相关的不同特征。图1以评分表的形式展示了本研究使用的评分系统。图2a、图2ba和2b为围瘘图像，评分者间一致性接近……### 结果队列在行内镜检查时的平均年龄为4.9岁（范围0.9-12.3岁，中位数3.1岁），气管切开平均持续时间为21个月（范围12-51个月，中位数29个月）。表1列出了条件1至5评分者间肯德尔一致性系数及其95%置信区间。梗阻百分比估计（条件1）一致性非常好，肉芽组织受累（条件2）中等，气管狭窄受累和气管软化……### 讨论本研究基于直接喉镜和气管镜视频评估了儿童围瘘病变的拟议分级系统。观察者在整体梗阻程度估计方面一致性非常好，在肉芽组织对梗阻的贡献方面一致性中等。对于其他可能导致梗阻的病变，即气管软化（包括瘘上塌陷）、气管狭窄和侧壁受累……### 结论所提出的分级系统显示，整体气道梗阻评估的观察者间可重复性极好，肉芽组织受累的观察者间可重复性中等，而这两个领域的观察者内一致性非常好（加权kappa值分别为0.866和0.857）。评分者间在总体梗阻估计方面的一致性非常好，在肉芽组织受累方面的一致性中等，这表明该……### 利益冲突声明作者声明，他们不存在已知的可能影响本文所报告工作的竞争性经济利益或个人关系。### CRediT作者贡献声明**Ari DeRowe：** 撰写——审阅与编辑，撰写——初稿，验证，监督，方法学，概念化。**Steven E. Sobol：** 撰写——审阅与编辑，验证，方法学，资金获取，数据整理。**Hen Chaushu：** 撰写——审阅与编辑，验证，方法学。**Daniel Yafit：** 撰写——审阅与编辑，验证，方法学，调查，概念化。**Romaine F. Johnson：** 撰写——审阅与编辑，验证，方法学，调查，数据整理。### 资金本研究未获得任何公共、商业或非营利机构资助机构的专项资助。### 利益冲突声明所有作者均已阅读并理解本期刊关于利益声明的政策，并声明如下：**Oshri Wasserzug：** 无需声明。**Karen B. Zur：** 无需声明。**Romaine F. Johnson：** 无需声明。**Daniel Yafit：** 无需声明。**Steven E. Sobol：** 无需声明。**Hen Chaushu：** 无需声明。**Ari DeRowe：** 无需声明。本研究未从任何公共、商业或非营利资助机构获得资金支持。---Oshri Wasserzug | Karen B. Zur | Romaine F. Johnson | Daniel Yafit | Steven E. Sobol | Hen Chaushu | Ari DeRowe耳鼻喉科——头颈及颌面外科系，儿童耳鼻喉科组，特拉维夫苏拉斯基医疗中心"达纳"儿童医院。隶属于特拉维夫大学医学院，以色列特拉维夫。