《JHEP Reports》：Screening for Metabolic Dysfunction-Associated Steatohepatitis in Adults with Type 2 Diabetes in the U.S. and 5 European Countries: A Cost-Utility Analysis
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背景与目的：尽管越来越多的指南共识支持在高危人群中使用非侵入性检测（NITs）筛查代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD），但美国和欧盟对NITs的可及性仍然有限。需要多模式NIT策略的成本-效用分析，以支持实施、解决可及性挑战并为覆盖决策提供信息。
方法：研
背景与目的：尽管越来越多的指南共识支持在高危人群中使用非侵入性检测（NITs）筛查代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD），但美国和欧盟对NITs的可及性仍然有限。需要多模式NIT策略的成本-效用分析，以支持实施、解决可及性挑战并为覆盖决策提供信息。
方法：研究人员开发了一个决策分析Markov模型，以评估在美国和六个欧洲市场中的假设2型糖尿病（T2DM）患者队列中，五种多模式NIT策略对MASLD的成本-效用，并与不筛查进行比较；进行了单变量和概率敏感性分析以评估不确定性。
结果：与不筛查相比，多步骤非侵入性筛查策略在所有国家均具有成本-效用，增量成本-效用比（ICER）范围从占优到每增加一个质量调整生命年（QALY）18,572英镑。在德国、法国、意大利和美国，至少有一种策略优于不筛查。概率敏感性分析显示稳健的成本-效用，多步骤非侵入性策略在所有国家显示90-100%的成本-效用概率。涉及肝活检的筛查策略在所有情况下均被不筛查策略占优。
结论：多步骤非侵入性筛查策略代表了一种在高危人群中提高基于指南的MASLD护理依从性的成本-效用方法。随着能够逆转纤维化分期的治疗药物进入市场，筛查的价值可能进一步增加。未来研究应侧重于评估长期护理和新出现的代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）疗法的经济影响。
影响和意义：本文使用Markov模型评估了在英国、法国、德国、西班牙、意大利和美国的一个假设T2DM患者队列中筛查和治疗MASH的五种策略。尽管专业指南推荐使用非侵入性检测来筛查和指导因MASH导致晚期纤维化高危患者的护理，但许多市场中非侵入性检测的采用和支付方覆盖率仍然有限。临床医生、支付方和政策制定者可以考虑本文提出的研究结果，这些结果验证了指南推荐的非侵入性筛查方法在高危人群中的成本-效用，并据此制定机构协议或覆盖政策。随着已批准的疗法（如resmetirom、semaglutide）进入市场，具有成本效益的筛查策略的价值主张可能会继续增长。
论文解读：T2DM成人MASLD筛查策略的成本-效用分析——基于《JHEP Reports》的一项建模研究
代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD），既往称为非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），已成为最常见的慢性肝病病因，并跃居肝移植的主要适应证。其疾病谱从单纯脂肪变性进展至代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH），部分患者最终发展为肝硬化或肝细胞癌（HCC）。随着全球糖尿病和肥胖症流行，MASLD患病率持续攀升，预计2030年将从2015年的8310万例增至1.009亿例，MASH患者数将从1652万增至2700万。晚期纤维化与不良肝脏结局密切相关，因此在糖尿病等高危人群中早期识别显著纤维化（≥F3）具有重要临床意义。美国肝病研究学会（AASLD）、欧洲肝病学会（EASL）、美国胃肠病学会（AGA）及美国临床内分泌医师学会（AACE）等均已推荐在高危人群中采用多步骤非侵入性检测（NITs）筛查晚期纤维化。然而，由于各国监管要求、报销政策及影像设备可及性差异，NITs在美国和欧盟的实际可及性仍十分有限。美国预防服务工作组（USPSTF）迄今未发布MASLD筛查建议。为支持指南实施、解决可及性难题并提供报销决策依据，亟需针对多模式NIT筛查策略的经济学证据。
研究人员在《JHEP Reports》发表了一项成本-效用分析，旨在评估五种多步骤非侵入性筛查策略在2型糖尿病（T2DM）成人中的经济性。研究采用决策分析Markov模型，基于已发表的流行病学、诊断准确性及成本数据，在六个独立市场（美国、英国、法国、德国、西班牙、意大利）模拟了一个假设的≥55岁T2DM患者队列，比较五种筛查策略与不筛查策略的长期健康结局和费用。目标疾病为晚期纤维化（F3+）。模型包含12个健康状态，覆盖从无纤维化MASLD到肝移植后的疾病进程。五种策略均以纤维化-4指数（FIB-
4）作为一线初筛，若FIB-
4≥1.3则进入后续检测：策略1为FIB-
4→增强肝纤维化检测（ELF）→肝活检（若ELF>9.8）；策略2为FIB-
4→振动控制瞬时弹性成像（VCTE）→肝活检（若VCTE>8kPa）；策略3为FIB-
4→ELF→磁共振弹性成像（MRE）；策略4为FIB-
4→VCTE→MRE；策略5为FIB-
4→ELF→VCTE。筛选出晚期纤维化患者后给予为期5年的强化生活方式干预（ILI）。主要结局为增量成本-效用比（ICER），成本-效用阈值分别为英国￡30,000/QALY、欧洲四国�50,000/QALY、美国$100,000/QALY。研究还进行了单变量敏感性分析、概率敏感性分析及多个场景分析。
在关键方法学方面，研究人员采用决策分析Markov模型进行模拟，模型输入数据来源于已公开的文献。患者初始健康状态分布基于三项针对T2DM人群的MASLD患病率研究；VCTE诊断准确性来自一项个体患者数据荟萃分析，该分析以肝活检为金标准；ELF的敏感性和特异性来源于非侵入性生物标志物联盟（NIMBLE）的研究；MRE诊断准确性来自一项汇总分析。ILI的减重和纤维化逆转概率基于专家共识和已发表文献。成本数据分别取自各国公开的卫生经济学研究，并纳入肝癌和肝移植相关费用。由于未涉及实际患者队列，因此无样本采集和实验室操作步骤。
研究结果显示，在多步骤非侵入性筛查策略中，策略3（FIB-
4→ELF→MRE）、策略4（FIB-
4→VCTE→MRE）和策略5（FIB-
4→ELF→VCTE）在所有研究国家中相对于不筛查均具有成本-效用，ICER从占优（即更有效且更经济）到每获得一个质量调整生命年（QALY）花费￡18,572不等。具体而言，在德国，策略3和4相对于不筛查呈占优状态；在法国、意大利、西班牙、英国和美国，策略3-5的ICER均低于当地支付意愿阈值。相反，策略1和策略2因包含肝活检步骤，其成本较高且健康获益有限，在所有国家均被不筛查策略占优。这是基础案例的核心发现。
敏感性分析方面，单变量敏感性分析显示，对ICER影响最大的三个参数为：无纤维化MASH健康状态的效用值、患者初始年龄以及ILI第一年内减重>10%的概率。将这三个参数分别向不利于筛查的方向变动±10%后，ICER仍未超过英国￡18,823或西班牙�9,931，且在其余市场筛查策略继续保持占优。概率敏感性分析表明，在英国，策略3-5有至少90%的概率具有成本-效用；在西班牙为至少95%；在德国、法国、意大利和美国，这一概率均为100%。场景分析中，当假设患者从40岁开始入组模型时，成本-效用结论与55岁入组一致；当将ILI引起的1期纤维化逆转率从43%降至33%时，策略3-5的成本-效用程度有所减弱，但成本-效用的总体判定未发生逆转。
讨论部分指出，该研究证实，即使采用疗效有限的ILI作为干预手段，遵循指南推荐的多步骤非侵入性筛查方案在5个主要欧洲国家和美国均具有成本-效用。德国策略3-4占优的现象源于该国肝移植管理相关的健康状态费用极高。研究还发现，模型中使用的NIT截断值与AASLD指南存在差异（如ELF截断值为9.8，而指南为7.2），这提示真实世界应用需结合当地指南。此外，40岁起开始筛查比55岁起更具成本-效用，因为延长了模型时间视野并增加了早期干预获益。研究优势在于纳入了HCC和肝移植费用，采用保守估计（如未减重者终身不达标），并规避了既往成本-效用分析未设置不筛查对照或未纳入最新指南算法的局限。局限性包括：未计入VCTE和MRE设备购置成本，仅采用单次检查增量费用；假设ILI结束后患者体重长期不变；部分模型输入数据源自北美地区，可能影响其他地理区域的可推广性。
研究结论部分原文可翻译为：“本文证明，与不筛查相比，在高危人群中进行筛查即使采用现有治疗手段（如强化生活方式干预）也具有成本-效用。随着更多能够逆转纤维化分期的治疗药物问世，包括近期美国食品药品监督管理局（FDA）批准的Rezdiffra
TM（resmetirom）和Wegovy
?（semaglutide），筛查策略的成本-效用可能会进一步提高，其价值主张也将持续增长。此后，需要更新分析以确定美国和欧洲最具成本-效用的筛查策略。随着指南共识日益支持在高危人群中使用非侵入性检测筛查晚期纤维化，提高非侵入性检测的可及性将有助于促进早期患者识别和适当的诊疗衔接。”综上，该研究为多步骤非侵入性筛查策略在高危T2DM人群中的实施和报销决策提供了强有力的卫生经济学依据，并提示改善NITs可及性是将指南转化为临床实践的关键环节。
