成人供体心脏分配的国际比较分析

《Journal of Cardiac Failure》：An International Comparative Analysis of Adult Donor Heart Allocation

　　

摘要

背景

供体心脏分配政策旨在优先满足临床需求最迫切的患者，同时确保稀缺供体器官的公平分配。尽管大多数系统采用"最危重者优先"的方法，但各国对紧迫性的定义有所不同。我们对全球供体心脏分配政策进行了比较分析，以考察临床紧迫性是如何定义的。

方法

通过全球捐献与移植观察站数据库，确定了2018年至2024年间每年完成50例及以上心脏移植手术的国家。系统分析了各国国家或国际分配政策。提取了包括机械循环支持（MCS）和例外路径在内的紧迫性标准。采用结构化评分标准评估各领域中紧迫性标准的明确性和操作清晰度。层次聚类方法探索了各系统之间的结构相似性。进行了定性主题分析，以阐释定量发现。

结果

共纳入29个国家，涵盖16种分配框架。大多数系统（93%）采用分级紧迫性分类。临时性机械循环支持始终被赋予最高紧迫级别，尽管标准和器械定义存在差异。持久性机械循环支持的并发症、正性肌力药物依赖和难治性心室心律失常也是常见的优先情况。评分标准显示，紧迫性标准的明确性存在显著异质性，特别是在例外流程和重新评估政策方面。探索性聚类识别出3种分配设计的结构类型。定性分析凸显了在明确阈值与临床医生判断之间的依赖程度存在差异。

结论

国际供体心脏分配系统共享共同的紧迫性原则，但在如何将这些原则付诸实践方面存在显著差异。这些发现为分配政策设计提供了参考，并凸显了标准化与临床灵活性之间的权衡，这可能影响未来政策的发展。

引言

许多国家的供体心脏短缺限制了心脏移植（HTx）的实施，潜在受者面临漫长的等待时间。患者在等待移植期间可能会经历症状恶化、反复住院以及死亡风险。¹ 当需求超过供应时，需要共同建立一个可用的供体心脏分配系统。此类框架应优先满足临床需求，并体现医学伦理的核心原则，确保不论候补者背景如何，都能获得公平、公正的分配。分配政策旨在通过纳入多种因素来实现这些目标，包括受者特征、供受者匹配以及物流挑战。

供体心脏分配政策通常采用优先主义的"最危重者优先"方法。² 然而，确定谁面临病情恶化或死亡的最高风险颇具挑战性。心力衰竭的预后评估不够精确，疾病轨迹具有异质性，个体层面的预测准确性有限。³ 对于健康状况恶化的晚期心力衰竭患者，可能需要使用静脉正性肌力药物和/或临时机械循环支持（MCS）进行桥接移植（BTT），这通常被用作临床紧迫性的替代指标。

国际合作和经验学习是当代心脏移植（HTx）实践发展的核心。尽管如此，尚无对国际供体心脏分配框架进行全面分析的研究。现有评估分配结果的研究主要集中于美国，因其心脏移植手术量大。^{4, 5, 6} 更广泛地了解国际分配实践对于为临床医生、政策制定者和监管机构提供信息至关重要。⁷

分配政策不仅在如何优先处理临床紧迫性方面存在差异，而且在这些优先事项的操作明确性和一致性方面也有所不同。评估紧迫性标准的明确性和操作清晰度有助于了解分配规则如何在标准化与临床裁量权之间取得平衡。本研究对国际供体心脏分配系统进行政策分析，描述临床紧迫性是如何定义和优先排序的，为全球供体心脏分配实践提供当代参考。研究重点是分配政策设计的结构特征，而非比较结果绩效，因为各国在报告标准、登记实践和医疗系统方面的差异限制了直接的跨国结果比较。

章节摘要

纳入国家

使用全球捐献与移植观察站数据库来确定2018年至2024年间每年完成50例及以上心脏移植（HTx）的国家。⁸ 对于参与国际器官共享计划的国家，所有成员国均被纳入。如果存在可识别的国家或国际心脏移植器官分配政策，且该政策描述了将临床紧迫性纳入器官分配的方式，并且可通过公开渠道或科学文献获取，则该国符合条件。各国因……

结果

图1展示了研究流程图。2018年至2024年间，有24个国家每年完成50例及以上心脏移植（HTx），另有9个国家通过器官共享计划参与（总计n = 33），占全球心脏移植活动的97%（全球9031例/年中的8743例/年）。4个国家被排除，原因是存在国际关切（n = 1）或未找到分配政策（n = 3）。共纳入29个国家，涵盖16种器官分配框架。

讨论

本研究比较了29个国家的16种供体心脏分配政策，并探讨了用于定义临床紧迫性的策略。最高优先级通常分配给接受临时性机械循环支持和长期使用机械循环支持器械出现严重并发症的患者，同时考虑其他紧急状态。定量和定性分析识别出临床紧迫性定义和操作方式存在差异的领域，并突出了政策规范存在差异的领域。

结论

大多数国际供体心脏分配政策采用分级体系执行，临时性机械循环支持与持久性机械循环支持相关的主要并发症通常被赋予最高优先级。紧迫性分类的明确性和操作方式存在差异。未来的政策发展应考虑伦理优先事项，包括优先主义与功利主义结果之间的平衡，以及结构设计如何影响公平性、透明度和无意……

CRediT作者贡献声明

WILLIAM JOHN JENNER：撰写 – 审阅与编辑，撰写 – 原稿，可视化，验证，监督，软件，资源，项目管理，方法学，调查研究，资金获取，形式分析，数据管理，概念构思。JOHN ONSY LOUCA：撰写 – 审阅与编辑，验证，方法学，调查研究，资金获取，形式分析，数据管理。JAIME ALBERTO GUAJARDO-LOZANO：撰写 – 审阅与编辑，验证，调查研究，形式……

利益披露

JOL是Kusuma心脏病学研究员。

资金来源

JOL获得Kusuma慈善信托基金（RCZD/069）和皇家Papworth慈善机构Wendy J. Tomlin-Hess基金的资助。本研究部分由韦康伯里信托基金（203151/Z/16/Z, 203151/A/16/Z）（226795/Z/22/Z）和英国研究与创新署医学研究委员会（MC_PC_17230）资助。

致谢

作者感谢Joao Sequeira、Monika Krupa和Naomi Matsubara在文件翻译方面提供的协助，感谢Caitlin Cheshire和Eric Geerman对当地政策提供见解。

患者知情同意

本文未报告患者或患者数据。无需伦理批准和患者知情同意。

生成式人工智能及AI辅助技术在稿件撰写过程中的声明

在本文撰写过程中，作者使用ChatGPT（OpenAI）协助进行语言编辑和润色。使用此工具后，作者根据需要审阅和编辑了内容，并对已发表文章的内容承担全部责任。

WILLIAM JOHN JENNER|JOHN ONSY LOUCA|JAIME ALBERTO GUAJARDO-LOZANO|SA-BIN HONG|SAI KIRAN BHAGRA|CLIVE J. LEWIS|STEVEN TSUI|STEPHEN JAMES PETTIT

英国剑桥郡剑桥皇家Papworth医院