《Journal of Endodontics》：Factors influencing the outcome of root canal treatment of teeth with apical periodontitis as related to molecular microbiological findings
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摘要
引言：本研究采用敏感的分子微生物学方法对根管样本中的细菌进行定量，评估微生物学、临床及治疗因素对根尖周炎牙齿根管治疗/再治疗结局的影响。
方法：对感染的单根尖周炎牙齿的根管，使用不同的器械系统、冲洗液和根管内药物进行治疗或再治疗。在化学机械预备前（S1）
摘要
引言：本研究采用敏感的分子微生物学方法对根管样本中的细菌进行定量，评估微生物学、临床及治疗因素对根尖周炎牙齿根管治疗/再治疗结局的影响。
方法：对感染的单根尖周炎牙齿的根管，使用不同的器械系统、冲洗液和根管内药物进行治疗或再治疗。在化学机械预备前（S1）和预备后（S2）、以及充填前即刻（S3）采集根管样本。采用定量实时聚合酶链反应（qPCR）检测细菌水平。患者随访1至2年，通过临床和影像学标准评估治疗/再治疗结局，并将其分类为愈合、愈合中或病变。对于尺寸减小的病变（愈合中），在严格标准下归类为失败，在宽松标准下归类为成功。
结果：116名患者返回进行随访评估。病变病例在基线和充填时的细菌计数均显著高于愈合中和愈合病例（p<0.01）。大病变牙齿的根管在S1时的细菌计数是小病变牙齿的15倍。总体而言，56/116（48%）例被归类为愈合，14/116（12%）例为病变。初次治疗在严格标准和宽松标准下的成功率分别为51%和94%，再治疗分别为42%和75%。大/特大病变患者达到愈合中或完全愈合的可能性比小病变患者低91%。基线根尖周指数（PAI）评分为4或5的病例，其愈合中/愈合率低于PAI评分为3的病例。使用1% NaOCl与使用2%氯己定相比，愈合中或完全愈合的几率更低。成功概率随细菌从S1到S2/S3减少幅度的增加而直接增加。
结论：治疗结局受多种因素影响，包括初始细菌负荷、病变大小、PAI评分、冲洗液类型和再治疗。充填时较高的细菌计数与持续性根尖周炎直接相关。细菌减少对结局有显著影响——基线细菌计数每降低1%，获得良好结局的几率显著增加10%。
论文解读
**研究背景与问题**
根尖周炎是由根管系统内感染引起的炎症性疾病，其愈合依赖于根管治疗/再治疗过程中对根管内感染的有效控制。牙髓治疗感染牙齿的主要目的是通过最大程度清除细菌、细菌代谢产物及可作为细菌生长底物的坏死牙髓组织，建立有利于根尖周组织修复的局部条件。长期疗效是评估根管治疗手段有效性的最终终点。既往研究常以细菌减少作为治疗效果的替代终点，依据是充填时无可检出细菌可预示成功结局。然而，分子微生物学方法较培养技术更为敏感，能够检测难培养或不可培养的细菌种类，提供更可靠的抗菌效果评估数据。此前尚无队列研究结合不同临床条件和治疗方案，评估分子微生物学发现与牙髓治疗结局之间的相关性。因此，本研究采用敏感分子微生物学方法对根管样本细菌进行定量，评估微生物学、临床及治疗因素对根尖周炎牙齿根管治疗/再治疗结局的影响。
**研究方法与技术**
本研究为前瞻性队列研究，初始纳入219例在牙髓病科就诊、需行根尖周炎单根牙根管治疗/再治疗的患者，最终116例完成1至2年随访。纳入标准包括未经治疗或已治疗过的单根成熟恒牙、牙髓坏死、无症状根尖周炎等。排除标准包括广泛冠部破坏、既往不完整根管干预、基线细菌阴性样本等。研究方案经机构伦理委员会批准，治疗程序于2010至2015年间实施。根管样本在化学机械预备前（S1）、预备后（S2）及根管内用药后（S3）采集。治疗使用不同器械系统（手用NiTi锉、BioRace、Reciproc、自调节锉SAF）、冲洗液（1% NaOCl、2.5% NaOCl或2%氯己定）及根管内药物（氢氧化钙类或樟脑对氯酚类）。采用基于通用16S rRNA基因引物的定量实时聚合酶链反应（qPCR）定量总细菌水平。治疗结局由两名盲法评估者依据根尖周指数（PAI）及临床标准评估，分为愈合、愈合中或病变；愈合中病变在严格标准下视为失败，在宽松标准下视为成功。统计方法包括负二项回归模型、卡方检验及部分有序Logistic回归模型。
**研究结果**
**细菌负荷与治疗结局**：病变病例在基线和充填时的细菌计数均显著高于愈合中和愈合病例（p<0.01）。充填时细菌阴性率在病变组（14%）显著低于愈合中（57%）和愈合组（59%）。病变组S1至S2/S3的细菌减少幅度（83%）显著低于愈合中（98%）和愈合组（99%）。充填时细菌阳性病例的病变比例（22%）高于阴性病例（3%）。
**病变大小与治疗结局**：大/特大根尖周炎病变牙齿的根管在S1时细菌计数约为小病变的15倍。多因素分析显示，大/特大病变患者达到愈合中或完全愈合的可能性比小病变患者低91%（宽松标准，POR=0.09，p<0.01）。
**根尖周指数（PAI）与治疗结局**：基线PAI评分为4或5的病例，其愈合中/愈合率低于PAI评分为3的病例。严格标准下，PAI 3、4、5的成功率分别为72%、33%和33%。
**冲洗液与治疗结局**：使用1% NaOCl的病例，其愈合中或完全愈合的几率显著低于使用2%氯己定的病例（严格与宽松标准下POR=0.16，p<0.01）。使用2.5% NaOCl与氯己定之间无显著差异。
**治疗方式与治疗结局**：初次治疗在宽松标准下的成功率（94%）显著高于再治疗（75%）（POR=4.77，p<0.01）。严格标准下两者分别为51%和42%。
**细菌减少与治疗结局**：细菌减少比例每增加1%，获得愈合中或完全愈合的几率显著增加10%（POR=1.10，p<0.01）。
**讨论与结论**
研究结果表明，充填时根管内残留细菌的存在及其数量是根管治疗/再治疗临床和影像学结局的关键决定因素。尽管所有治疗方案均显著降低细菌水平，但病变病例的细菌减少幅度较低，提示需将细菌降低至接近100%的临界致病阈值以下才能促进根尖周愈合。大病变与更复杂的根管微生物群落相关，可能需更长愈合时间。基线PAI评分越高，骨破坏越严重，获得良好结局的可能性越低。1% NaOCl效果低于2%氯己定的发现与部分既往长期结局研究不一致，可能归因于随访时间、研究人群和治疗方案的差异。再治疗成功率低于初次治疗，与既存充填材料、解剖复杂性导致的消毒困难有关。研究局限性包括随访期仅1至2年、仅纳入单根牙、使用根尖周X线片评估结局等。总之，治疗结局受初始细菌负荷、病变大小、PAI评分、冲洗液类型和再治疗等多种因素影响；充填时较高细菌计数与持续性根尖周炎直接相关；细菌减少幅度显著影响预后——基线细菌计数每降低1%，良好结局几率增加10%。该研究发表于《Journal of Endodontics》。
