院外心脏骤停患者接受静脉-动脉体外膜肺氧合期间预防性抗生素与30天存活率：一项多中心观察性研究

《Acute Medicine & Surgery》：Prophylactic Antibiotics and 30-Day Survival in Out-Of-Hospital Cardiac Arrest Patients Undergoing VA-ECMO: A Multicenter Observational Study

　　

背景：院外心脏骤停（OHCA）患者接受静脉-动脉体外膜肺氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO）进行体外心肺复苏（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR）时，发生院内感染（nosocomial infections）的风险较高；预防性抗生素可能降低感染，但证据有限。研究人员评估了OHCA接受VA-ECMO患者中预防性抗生素对存活及神经功能结局的影响。 方法：作为2017年关东地区心脏骤停存活者调查（Survey of Survivors after Cardiac Arrest in the Kanto Area in 2017，SOS-KANTO 2017）研究中预先设定的研究问题，研究人员开展多中心观察性研究，分析2019年9月至2021年3月接受VA-ECMO的153例OHCA患者。分为预防性抗生素组（n=106）与对照组（n=47）。主要终点为30天存活，次要终点为VA-ECMO无支持天数及30天脑功能分级（Cerebral Performance Category，CPC）1或2。 结果：逆概率治疗加权（Inverse Probability of Treatment Weighting，IPTW）后，抗生素组30天存活率显著高于对照组（42.8% vs. 20.3%；p<0.001），VA-ECMO无支持天数也更高（7.1天 vs. 1.4天；p<0.001）。但神经功能结局无显著差异（13.2% vs. 11.1%；p=0.584）。 结论：VA-ECMO期间预防性抗生素给药与OHCA患者30天存活改善相关。尽管结果提示潜在获益，仍需随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）确立临床推荐。

研究背景：院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest，OHCA）患者即使采用进阶复苏技术，存活率仍低，尤其难治性心律失常或长时间心脏骤停者。静脉-动脉体外膜肺氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO）可提供循环与呼吸支持，用于体外心肺复苏（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR）。心脏骤停后自主循环恢复（return of spontaneous circulation，ROSC）患者易发生肺炎等院内感染；ECMO等侵入性装置进一步增加感染风险。现有证据表明，ECPR场景下预防性抗生素资料稀缺，体外生命支持组织（Extracorporeal Life Support Organization，ELSO）感染工作组认为尚不足以推荐ECMO期间常规预防用抗生素。研究人员前期全国回顾性研究提示，在需ECMO的心源性OHCA靶向温度管理（targeted temperature management，TTM）人群中抗生素可能有益，但OHCA+ECMO的前瞻证据不足，因此开展本研究。

论文发表在《Acute Medicine》。研究人员假设预防性抗生素可改善需ECMO的OHCA生存，遂利用SOS-KANTO 2017多中心观察数据开展研究，得出VA-ECMO期间住院第1天起始预防性抗生素与30天存活改善相关、但不改善神经功能结局的结论；意义在于为极端危重ECPR人群预防感染的临床决策提供假设生成型证据。

主要关键技术方法：研究人员使用SOS-KANTO 2017队列，来源为日本关东地区42家急诊医院2019年9月至2021年3月OHCA数据，由急救人员按Utstein模板前瞻收集院前信息、医师收集院内信息。将ROSC后接受VA-ECMO者纳入，定义预防性抗生素为住院第1天起始抗生素，排除24小时内死亡及第2天及以后起始抗生素者。统计上用广义估计方程（Generalized Estimating Equation，GEE）logistic回归算倾向评分，以机构ID聚合并纳入大学医院与重症医疗中心特征，再用逆概率治疗加权（Inverse Probability of Treatment Weighting，IPTW）比较结局，用标准化差异评估均衡性。

3 Results

3.1 Patients

研究人员从SOS-KANTO 2017的9909例OHCA中筛出153例接受VA-ECMO者，抗生素组106例、对照组47例。加权前两组在性别、可电击节律、IABP、CAG、低温治疗、第1日C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）等存在差异；IPTW后除大学医院状态（标准化差异13.1%）外基线较均衡。

3.2 Endpoints

未加权时抗生素组30天存活40.6%对25.5%（p=0.074）无显著优势；IPTW后抗生素组42.8%对对照组20.3%（p<0.001）。次要终点中，30天良好神经功能（CPC 1/2）加权后13.2%对11.1%（p=0.584）无差异；VA-ECMO无支持天数加权后7.1天对1.4天（p<0.001），抗生素组更高。

讨论部分总结：研究人员指出本研究多中心且用IPTW平衡基线，提示ECPR人群因心搏骤停后综合征（post-cardiac arrest syndrome，PCAS）存在全身炎症、缺血再灌注及TTM相关免疫抑制，几乎无生理储备，继发感染常成致命“第二次打击”；预防感染或可避开通气相关肺炎等早期死亡。但预防性抗生素不能逆转原发缺氧缺血脑损伤，故神经结局未改善。研究非RCT，残混杂、样本小、抗生素方案未标准化、缺感染类型与死因明细，结果应作假设生成解读。

6 Conclusions

结论：本研究表明ECMO治疗期间预防性抗生素给药与OHCA患者30天存活改善相关。尽管这些发现提示潜在获益，仍需随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）以建立临床推荐。