《Annals of Gastroenterological Surgery》：Long-Term Stoma-Free Outcomes After Diverting Stoma Closure Following Radiation-Based Neoadjuvant Treatment for Rectal Cancer
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目的：对于接受基于放疗的新辅助治疗后行保留括约肌直肠癌手术并采用双吻合器技术（double-stapling technique, DST）重建后行预防性造口还纳的患者，其长期无造口结局仍不清楚。研究人员评估了延迟再造口无造口生存、延迟再造口的病因及最终造口状
目的：对于接受基于放疗的新辅助治疗后行保留括约肌直肠癌手术并采用双吻合器技术（double-stapling technique, DST）重建后行预防性造口还纳的患者，其长期无造口结局仍不清楚。研究人员评估了延迟再造口无造口生存、延迟再造口的病因及最终造口状态。
方法：这项回顾性队列研究纳入了2011年至2024年间接受保留括约肌直肠癌手术、双吻合器技术重建及基于放疗的新辅助治疗后行预防性造口术的患者。主要终点是初始成功造口还纳后的延迟再造口无造口生存。延迟再造口定义为还纳后30天以上再次行造口术。
结果：在296例患者中，168例接受了不联合额外术前全身化疗的放疗（非TNT），128例接受了全程新辅助治疗（total neoadjuvant therapy, TNT）。287例（97.0%）患者实现造口还纳。5例在还纳后30天内需要再次造口，剩余282例为初始成功还纳。在中位63个月的还纳后随访期间，25例（8.9%）发生延迟再造口：结构性吻合口并发症14例，功能性障碍7例，肿瘤复发3例，动力障碍相关性巨结肠1例。估计3年延迟再造口无造口生存率为93.3%，5年为90.3%，非TNT组与TNT组之间无显著差异（log-rank p = 0.176）。末次随访时，258例（87.2%）患者无造口。
结论：约90%的患者在最终随访时无造口。延迟再造口最常见的原因是结构性吻合口并发症。长期无造口状态应被视为比单纯造口还纳更具临床意义的终点。
基于放疗的新辅助治疗联合预防性造口在保留括约肌的直肠癌手术中被广泛用于减轻吻合口漏的后果，但造口还纳并非总能实现，且还纳成功也不代表最终治疗成功。在强化新辅助治疗时代，全程新辅助治疗（total neoadjuvant therapy, TNT）已成为局部晚期直肠癌的重要策略，可提高病理完全缓解率并可能促进器官保留，然而放疗相关的晚期组织改变可能影响长期肠道连续性与功能。目前，现代放疗为基础新辅助治疗后长期无造口结局仍缺乏充分描述。为此，日本癌症研究会有明医院的研究人员开展了一项回顾性队列研究，旨在评估接受基于放疗的新辅助治疗、双吻合器技术（double-stapling technique, DST）重建的保留括约肌直肠癌手术患者在预防性造口还纳后的长期无造口结局，主要关注延迟再造口无造口生存、延迟再造口病因和最终造口状态。该研究发表于《Annals of Gastroenterological Surgery》。
研究纳入了2011年1月至2024年12月在该院接受根治性手术的直肠癌患者，筛选出符合以下条件的连续病例：接受放疗为基础新辅助治疗，行保留括约肌直肠切除加DST重建加预防性造口，排除IV期、其他重大合并手术及非DST重建者，最终共296例。根据是否接受额外术前全身化疗分为非TNT组（168例，包括长程放化疗135例、短程放疗33例）和TNT组（128例，包括长程放化疗为基础TNT 94例、短程放疗为基础TNT 34例）。造口还纳前所有患者均接受钡剂灌肠和内镜评估，距手术超过6个月者还行CT检查。主要终点为初始成功还纳（还纳后30天内未再造口）后的延迟再造口无造口生存，采用Kaplan-Meier法和log-rank检验比较组间差异，并进行了探索性亚组分析。
3.1 研究队列：共296例患者，非TNT组168例，TNT组128例。中位年龄61岁，男性占69.9%，临床III期占71.3%，77.4%接受长程放疗为基础的治疗。与TNT组相比，非TNT组患者年龄更大、临床II期比例更高、手术年份更早、机器人手术和侧方淋巴结清扫比例更低。吻合口距肛缘中位距离为3.0厘米。
3.2 造口还纳与早期再造口：296例中287例（97.0%）完成造口还纳。9例未还纳，原因包括肿瘤复发4例、持续吻合口瘘2例、患者选择3例。还纳后30天内需再次造口者5例（1.7%），因此初始成功还纳282例。非TNT组与TNT组的累积还纳率无显著差异（log-rank p = 0.395）。
3.3 延迟再造口无造口生存：中位随访63个月，282例初始成功还纳患者中25例（8.9%）发生延迟再造口。3年和5年延迟再造口无造口生存率分别为93.3%和90.3%。非TNT组与TNT组无显著差异（log-rank p = 0.176）；长程非TNT与长程TNT（p = 0.427）、长程与短程放疗为基础TNT（p = 0.737）也无显著差异。
3.4 延迟再造口相关因素探索性分析：与无延迟再造口患者相比，延迟再造口患者中男性比例更高（88.0%对67.7%，p = 0.040）。其余因素如年龄、体质指数、糖尿病、吻合口距肛缘距离、新辅助治疗策略、放疗方案、手术方式、侧方淋巴结清扫、初始吻合口漏、还纳前吻合口狭窄或窦道、辅助化疗、还纳后随访时间等均无显著差异。延迟再造口组从首次手术到造口还纳的中位间隔有更长趋势（193天对156天，p = 0.050）。
3.5 延迟再造口的原因与时机：结构性吻合口并发症是主要原因，占14/25，中位间隔11个月，其中13例最终
