综述：肺栓塞——一个世纪的进步

《ANZ Journal of Surgery》：Pulmonary Embolism—A Century of Progress

　　

摘要

引言
本叙述性综述涵盖了肺栓塞(PE)在诊断、预防和治疗领域一个世纪以来的进展。

诊断
尽管PE的经典临床表现已被充分描述，但在20世纪上半叶，额外的诊断支持仅限于胸部X线片上的征象和心电图(ECG)上的右心劳损证据。自20世纪60年代以来，随着肺动脉造影术（1963年）、通气灌注扫描（1964年）、CT（1978年）以及当今的金标准——CT肺动脉造影(CTPA)（20世纪90年代）的引入，影像学准确性不断提高。右心室功能障碍和肺动脉高压的超声心动图征象已被描述，以帮助确定PE的生理严重程度。

预防
预防措施可将静脉血栓栓塞症(VTE)的风险降低55%–70%。肝素自20世纪30年代开始用于预防和治疗PE，自1993年起被依诺肝素取代。对于不适合抗凝治疗的患者，下腔静脉结扎和开放性夹闭术自20世纪70年代起被血管内放置的滤器（现为可回收式）所取代。

治疗
尽管1924年完成了首例成功的肺动脉栓子切除术，但在20世纪60年代得以在体外循环(cardiopulmonary bypass)支持下实施栓子切除术之前，针对大面积PE的后续成功案例十分罕见。如今，由介入放射学实施的导管导向溶栓或机械性血栓切除术是血流动力学受损患者的首选治疗。肺栓塞反应团队(PERT)快速评估急性PE表现，根据患者风险确定最佳治疗方案。依诺肝素用于低风险病例，而直接口服抗凝药(DOACs)已在很大程度上取代华法林，成为预防VTE复发的门诊口服治疗首选。

1 引言

一百年前，肺栓塞(PE)是外科手术后令人恐惧的并发症，尽管Rudolf Virchow已确立了血栓形成与栓塞的病理学基础，且19世纪Laennec、Trendelenburg、Luzzatto和Picot等先驱已描述了PE的临床特征，但当时缺乏有效治疗手段。胸部X线片上的某些PE征象和心电图(ECG)上的右心劳损证据虽已被描述，但ECG本身在当时也是新引入的检查手段。1924年，Martin Kirschner完成了首例成功的肺动脉栓子切除术，而Trendelenburg于1908年实施的前两例手术患者均未存活超过37小时。当时临床上尚无抗凝药物——肝素虽于1916年被发现，但足量生产以供临床应用需等到20世纪30年代以后。本文对过去100年PE诊断、预防和治疗的进展进行了叙述性回顾。

2 肺栓塞诊断的进展

二战前，尽管已有胸部X线片、ECG的S₁Q₃T₃改变以及顺行静脉造影，PE的生前确诊仍极具挑战性。1960年Barrett和Jordan指出，PE的诊断很少在死亡前得到证实，临床诊断依据反映急性右心衰竭或肺梗死的症状与体征：右心衰竭表现为昏厥、胸骨后疼痛、血压下降和颈静脉压升高伴ECG改变；肺梗死则表现为胸膜炎性胸痛、咯血、发热、胸膜摩擦音、肺底叩诊浊音及啰音。

2.1 影像学进展

1963年John Williams描述了肺动脉造影术中PE的诊断征象，包括钝性截断（阻塞性PE）和中心透亮影（非阻塞性PE）。1964年肺闪烁显像即通气灌注(V/Q)扫描问世，成为首个PE无创检查手段。1978年Walther Sinner首次在单层CT上报道PE，并发现21例PE