后循环动脉瘤性蛛网膜下腔出血：囊性动脉瘤与夹层动脉瘤的比较

《Brain and Behavior》：Posterior Circulation Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Comparison Between Saccular and Dissecting Aneurysms

　　

背景：目前缺乏后循环囊性动脉瘤（SA）与夹层动脉瘤（DA）之间的比较研究。本研究旨在全面比较SA与DA的临床特征、治疗策略及预后结局。

方法：研究人员从中国多中心脑动脉瘤数据库（CMAD）中纳入2017年1月至2020年12月期间接受手术治疗的所有后循环动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）连续患者。回顾性收集基线数据，并前瞻性评估生存状态及2年改良Rankin量表（mRS）评分。功能预后分为良好（mRS 0–2）和不良（mRS 3–6）。采用Logistic回归模型探讨动脉瘤形态与预后之间的关联。

结果：共纳入406例接受手术治疗的后循环aSAH患者，其中SA 314例（77.3%），DA 92例（22.7%）。在未调整分析中，DA与较低的2年不良预后率相关（17.1%对34.8%，p = 0.003），但载瘤动脉闭塞率较高（22.8%对8.0%，p < 0.001），而缺血性并发症在两组间具有可比性。经协变量进一步调整后，DA在模型3中显示出较低不良预后风险的趋势（OR = 0.490，95% CI 0.237–1.013，p = 0.054）。此外，DA与载瘤动脉闭塞风险升高之间的关联在所有模型中保持一致（模型1：OR = 3.419，95% CI 1.811–6.456，p < 0.001；模型2：OR = 2.737，95% CI 1.415–5.293，p = 0.003；模型3：OR = 2.899，95% CI 1.463–5.747，p = 0.002）。

结论：与SA相比，DA可能与更好的长期功能预后趋势相关。尽管DA更常需要载瘤动脉闭塞，但并未观察到缺血性并发症风险的增加。

后循环囊性动脉瘤与夹层动脉瘤的临床比较研究解读

一、研究背景与目的

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）是一种具有高致残率和致死率的破坏性神经系统疾病。后循环动脉瘤约占所有颅内动脉瘤的10%。由于后颅窝解剖结构复杂、空间有限，且邻近脑干、存在大量重要穿支动脉，后循环aSAH的治疗在技术上具有高度挑战性，操作风险较高，往往导致总体预后较差。后循环动脉瘤在形态学上可分为囊性动脉瘤（SA）和夹层动脉瘤（DA）两类。这两种类型在发病机制、血管壁改变、破裂模式及再出血风险等方面存在显著差异。DA相对罕见，约占所有颅内动脉瘤的3%，但在后循环中占比不成比例地高，既往研究报道76%–93%的颅内DA发生于该血管区域。尽管已有若干研究探讨后循环aSAH，但由于病例罕见且SA与DA之间的直接比较研究有限，导致关于最佳治疗策略和长期预后的证据尚不充分。基于多中心数据，本研究旨在全面比较SA与DA的临床特征、治疗策略及预后结局。

二、研究设计与方法概述

本研究数据来源于中国多中心脑动脉瘤数据库（CMAD），纳入2017年1月至2020年12月期间接受手术治疗的406例后循环aSAH连续患者，其中SA 314例（77.3%），DA 92例（22.7%）。研究回顾性收集基线临床数据，并于2022至2025年间通过标准化电话随访前瞻性获取生存状态和2年改良Rankin量表（mRS）评分。功能预后分为良好（mRS 0–2）和不良（mRS 3–6）。统计方法包括Pearson卡方检验或Fisher精确检验、Kaplan–Meier生存曲线以及多变量Logistic回归模型。研究构建了三个模型：模型1未调整；模型2调整年龄、性别和高血压；模型3在模型2基础上进一步调整Hunt–Hess（HH）分级和治疗方式。对于DA组中零事件结局（包括再出血、去骨瓣减压术和脑室腹腔分流术）采用Firth惩罚Logistic回归。此外，还进行了敏感性分析以评估失访对2年功能预后主要发现的潜在影响。

三、研究结果

基线特征比较：DA组患者年龄较轻，男性比例较高，高血压患病率较高；DA更多累及椎动脉（VA）（63.0%对8.9%），而SA更多位于基底动脉（BA）（38.5%对10.9%）。所有DA患者均接受血管内治疗（EVT），而SA组中有10.8%接受显微手术治疗（MST）。组间在HH分级、WFNS分级、脑内出血（ICH）或脑室内出血（IVH）存在率方面差异无统计学意义。

出院及院内结局：SA与DA两组在出院时功能预后、院内死亡率、再出血及缺血性并发症方面均无显著差异。出院时不良预后率分别为25.2%和20.7%，院内死亡率均为约3.2%。

2年随访结局：共332例患者完成2年随访，其中102例（30.7%）预后不良，62例（18.7%）死亡。DA组2年不良预后发生率显著低于SA组（17.1%对34.8%，p = 0.003），2年死亡率亦较低（10.5%对21.1%，p = 0.038）。Kaplan–Meier生存分析显示SA组2年累积死亡率显著高于DA组（p = 0.011）。

回归分析结果：模型1显示DA与2年不良预后风险降低显著相关（OR = 0.387，95% CI 0.202–0.742，p = 0.004）以及2年死亡率降低相关（OR = 0.440，95% CI 0.199–0.971，p = 0.042）。模型2中DA与良好功能预后的关联仍显著（OR = 0.447，95% CI 0.227–0.881，p = 0.020），但在模型3中进一步调整后关联减弱，仅呈趋势性意义（OR = 0.490，95% CI 0.237–1.013，p = 0.054）。2年死亡率的关联在模型2和模型3中不再具有统计学显著性。载瘤动脉闭塞方面，DA在所有模型中均与更高的载瘤动脉闭塞风险一致相关（模型1：OR = 3.419，p < 0.001；模型2：OR = 2.737，p = 0.003；模型3：OR = 2.899，p = 0.002）。

治疗相关操作：DA组载瘤动脉闭塞比例显著高于SA组（22.8%对8.0%，p < 0.001）。气管切开、去骨瓣减压术和脑室腹腔分流术在两组间差异无统计学意义。

四、讨论与结论

本研究表明，在后循环aSAH患者中，DA与SA相比显示出2年功能预后更好的趋势，尽管在校正潜在混杂因素后该关联有所减弱。DA还与更高的载瘤动脉闭塞可能性相关，而缺血性并发症和2年死亡率在两组间具有可比性。DA的病理特点为内膜弹性层部分撕裂导致真腔与假腔相通，治疗关键原则是夹层修复。血管内治疗（EVT）是DA的首选干预方式，包括载瘤动脉闭塞（去结构式）或支架辅助弹簧圈栓塞和血流导向装置置入（重建式）等策略。本研究中所有DA患者均接受EVT，且载瘤动脉闭塞在DA组中更常实施。尽管载瘤动脉闭塞理论上存在远端缺血或梗死风险，但实际风险可能取决于个体解剖和血流动力学条件，包括侧支循环和血管优势。重要的是，载瘤动脉闭塞的决定并非随机，而是基于治疗医师的审慎评估，这可能引入治疗选择偏倚。因此，DA与SA组间缺血性并发症发生率的可比性应谨慎解读，本研究结果提示在经适当选择的具有良好侧支循环的DA患者中，该策略可能是可行的。

研究存在一定局限性：回顾性设计限制了对结局的解读；后循环动脉瘤总体发病率低导致某些动脉瘤位置的样本量不足；仅纳入接受手术或EVT的患者，部分破裂DA可能接受保守管理，研究结果可能无法代表DA全谱；缺乏影像学随访可能影响对治疗效果的评估。

结论：本研究首次系统比较了后循环SA与DA的临床结局。DA与SA相比倾向于更好的长期功能预后，但该关联在调整后有所减弱，应审慎解读。DA患者更常接受载瘤动脉闭塞，但两组间未见缺血性并发症的显著差异。这些发现为理解后循环动脉瘤亚型的治疗模式和结局提供了额外的临床证据。