《Journal of Minimally Invasive Gynecology》：Clinical outcomes of Vaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (VNOTES) in Gynecology: A Comprehensive Systematic Review and Meta-Analysis
编辑推荐：
目的：评估经阴道自然腔道内镜手术（vNOTES）与包括多孔腹腔镜和经脐单孔腹腔镜手术（LESS）在内的传统微创手术（MIS）在良性妇科手术中的临床结局。
数据来源：对PubMed、Web of Science和Scopus进行了从数据库建库至2025年1月的系
目的：评估经阴道自然腔道内镜手术（vNOTES）与包括多孔腹腔镜和经脐单孔腹腔镜手术（LESS）在内的传统微创手术（MIS）在良性妇科手术中的临床结局。
数据来源：对PubMed、Web of Science和Scopus进行了从数据库建库至2025年1月的系统检索。检索词包括“vNOTES”和“laparoscopy”。该评价已在PROSPERO平台前瞻性注册（注册号：CRD42025639454）。仅纳入英文文献。
研究筛选方法：纳入评估成年女性因良性指征接受子宫切除术、附件手术或子宫肌瘤剔除术时vNOTES与MIS比较的随机对照试验、前瞻性及回顾性比较研究。研究须报告至少一项围手术期结局。共33项研究、涉及超过4000例患者符合纳入标准。
数据整合与结果：两名研究人员独立完成研究筛选、数据提取，并使用Cochrane偏倚风险2工具和纽卡斯尔-渥太华量表进行质量评估。采用随机效应模型。与传统MIS相比，vNOTES与显著更短的手术时间（均数差?25.8分钟，95%置信区间?33.6至?18.0）、更低的术后疼痛（均数差?0.59，95%置信区间?1.02至?0.15）、更少的术后并发症（风险比0.60，95%置信区间0.41–0.87）以及更短的住院时间（均数差?0.59天，95%置信区间?1.03至?0.15）相关。在术中并发症、中转率或估计失血量方面未观察到显著差异。预设的亚组分析和Meta回归未发现手术类型改变上述关联的证据。
结论：vNOTES似乎是良性妇科手术中传统MIS的有效替代方案，可提供更好的手术效率和更低的术后发病率，且术中安全性无统计学显著差异。这些发现支持将其整合入微创妇科实践，同时仍需进一步的前瞻性研究以完善适应症和患者选择。
引言
微创手术（MIS）的出现通过提供更好的可视化、更少的术中失血、更短的手术时间、更短的住院时间和更快的恢复，彻底改变了外科实践。自20世纪80年代和90年代初引入腹腔镜以来，为进一步减少手术侵入性的持续努力催生了创新技术的发展，包括经脐单孔腹腔镜手术（LESS）和经自然腔道内镜手术（NOTES）。在文献中描述的各类NOTES入路中，包括经胃、经直肠、经食管和经阴道入路，经阴道NOTES（vNOTES）已成为妇科领域应用最广泛的技术。通过结合传统腹腔镜与阴式手术的优势，vNOTES提供了减少侵入性、降低术后疼痛、缩短下床活动时间、减少住院时间以及因无腹部切口而获得极佳美容效果的潜在益处。过去十年中，vNOTES作为传统微创技术的有前景替代方案被日益广泛采用。初步的病例系列和观察性研究确立了该入路的技术可行性，而近期更多的比较研究则提供了关于其相对于传统MIS安全性和围手术期结局的日益增多的证据。然而，由于研究设计、患者选择、手术指征及所评估手术种类的差异，现有证据仍存在异质性。此外，尽管既往的系统评价和Meta分析已对现有证据进行了总结，但它们基于的研究数量较为有限，且对报告结局背后临床异质性的探讨不足，尤其是针对不同手术方式。当前的挑战包括技术复杂性以及对专业培训的需求，这些必须加以解决以支持该技术的广泛采用。此外，尽管专家共识已为vNOTES的使用提供了指导，但关于其确切适应症和禁忌症仍存在显著分歧，患者选择和排除标准仍是争论的焦点。鉴于上述情况，本系统评价和Meta分析旨在比较vNOTES与传统腹腔镜（包括LESS）在良性妇科疾病中的围手术期结局。除了纳入最新的比较证据外，研究人员还旨在通过预设的亚组和敏感性分析探讨异质性的潜在来源，从而对vNOTES的安全性和围手术期结局进行全面评估，并帮助更好地界定其在当代妇科实践中的作用。
方法
本系统评价和Meta分析遵循系统评价和Meta分析优先报告条目（PRISMA）指南进行，并在数据提取前于国际系统评价前瞻性注册平台（PROSPERO；注册号CRD42025639454）前瞻性注册。
系统评价
检索策略
对PubMed、Web of Science（WoS）和Scopus进行了从数据库建库至2025年1月的全面文献检索。检索限于英文出版物。所有数据库的完整检索策略见附录1。使用的检索策略为：（"vnotes"[标题/摘要] OR "vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery"[标题/摘要]）AND "lapar*"[标题/摘要]。
研究筛选
两名研究人员（VT， DA）独立筛选所有检索记录标题和摘要以确定可能符合条件的研究。随后根据预设标准评估全文文章是否纳入。任何分歧或不确定性通过讨论解决，必要时咨询第三名研究人员（CR）。研究纳入标准包括：（1）人群：因良性妇科疾病接受子宫切除术和/或附件手术的成年患者（≥18岁）；（2）干预和对照：经阴道自然腔道内镜手术（VNOTES）与MIS（包括传统腹腔镜和LESS）之间的比较；（3）结局：报告至少一项预设的感兴趣结局，具体为转换为另一种手术入路、手术时间、估计失血量（EBL）、术后疼痛、术中及术后并发症发生率或住院时间；（4）研究设计：随机对照试验（RCT）、前瞻性或回顾性队列研究或病例对照研究。同时纳入RCT和观察性研究，以全面综合现有证据并捕捉可能未在随机试验中充分反映的真实世界临床结局。未包含两种手术入路直接比较的研究被排除。仅纳入全文文章；仅摘要、综述、Meta分析、信件、病例报告和社论被排除。
数据提取
三名研究人员（VT， DA， CR）使用标准化数据收集表独立提取每项纳入研究的数据。提取的变量包括研究特征（第一作者、发表年份、国家、研究设计）、患者人口统计学特征（年龄、体重指数[BMI]、手术指征、既往腹盆腔手术或剖宫产史）、干预细节（VNOTES与传统腹腔镜[包括经典多孔腹腔镜和LESS]）以及报告结局。主要结局是转换为另一种手术入路。次要结局包括手术时间、估计失血量（EBL）、术后疼痛、术中并发症、术后并发症和住院时间。数据提取中遇到的任何差异或模糊之处通过共识解决，必要时征求资深作者（GD）的意见。
偏倚风险评估
两名作者（DA， CR）根据研究设计使用经过验证的工具独立评估所有纳入研究的方法学质量。差异通过讨论或咨询资深作者（GD）解决。对于观察性研究，应用九项纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评估选择、可比性和结局评估。对于随机对照试验，使用Cochrane偏倚风险2（RoB 2）工具评估五个领域的潜在偏倚：随机化过程、偏离预期干预、缺失结局数据、结局测量和报告结果的选择。
统计分析
二分类结局的合并效应估计以风险比（RR）计算，连续结局以均数差（MD）计算，采用逆方差加权。鉴于研究间预期的临床和方法学异质性，使用限制性最大似然（REML）估计量拟合随机效应模型以估算研究间方差（τ2）。结果以95%置信区间（CI）报告，统计显著性设为p < 0.05。使用Cochran's Q检验、I2统计量和τ2评估统计异质性。I2值高于75%被认为表明存在实质性异质性。根据研究设计（随机对照试验与观察性研究）和手术类型（包括子宫切除术、附件手术[附件切除术和卵巢囊肿剔除术]以及数据充足时的其他手术类别）进行了预设的亚组分析。使用交互作用检验（Q检验）评估亚组间差异。使用metafor包进行混合效应Meta回归模型，以评估手术类型是否解释研究间异质性。使用逐一剔除诊断进行敏感性分析，以评估合并估计值的稳健性和单项研究的影响。所有统计分析由两名经验丰富的统计学家（DG和AC）使用R版本4.2.1（R Foundation for Statistical Computing， Vienna， Austria）及meta和metafor包进行。
结果
系统评价与结局
电子检索识别出305条独特记录。经过标题/摘要筛选和全文评估，2014年1月至2025年1月间发表的33项研究符合纳入标准并被纳入评价。总体而言，这些研究纳入了超过4000例因良性妇科疾病接受vNOTES或传统微创手术（MIS）的患者。大多数为回顾性病历审查（n = 25）；八项为前瞻性研究，其中五项为随机对照试验。大多数研究在亚洲开展，尤其是中国和韩国，另有来自欧洲和南美洲的研究。
手术类型、指征与患者特征
33项研究中有21项仅聚焦于子宫切除术。十一项研究仅聚焦于附件手术（附件切除术、卵巢囊肿剔除术或输卵管切除术）。一项研究（Cheng et al.， 2024）仅评估了子宫肌瘤剔除术。手术指征主要为良性子宫疾病（如肌瘤、子宫腺肌病、异常子宫出血），附件肿块和预防性手术也包含在内。各研究间，2647例患者接受了标准MIS手术（传统多孔腹腔镜和单孔入路），1790例接受了vNOTES。队列规模从每臂不足30例到超过400例不等。vNOTES组和对照组之间的基线特征大致相似。平均年龄范围为30至60岁；大多数队列的BMI处于正常至超重范围，部分研究专门纳入肥胖患者。既往腹部或盆腔手术的比例根据研究纳入标准和风险特征差异很大（0%至超过50%）。
偏倚风险评估
在观察性研究中，大多数在纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）上得分为6至8分（满分9分），表明偏倚风险中等至临界低，仅有少数研究因回顾性设计或组间可比性有限而被评为高风险。在五项随机对照试验中，一项被判定为总体低偏倚风险，三项被判定为存在一定问题，一项被认为存在高偏倚风险，主要原因是缺乏盲法和随机化或试验注册程序报告不完整。总体而言，纳入研究的方法学质量被认为是中等的，为合并估计值提供了合理的可信度。
Meta分析结果
中转率
总体观察到36次中转事件。vNOTES与传统微创手术之间中转开腹的风险无显著差异（RR 1.40， 95% CI 0.59–3.29； p = 0.443），研究间异质性低至中等（I2 = 30.3%）。预设亚组分析显示根据手术类型无显著交互作用（交互p值 = 0.951），Meta回归证实手术类型不是显著调节因素（p = 0.995）。逐一剔除敏感性分析显示结果总体稳健，尽管排除Chang等人的研究后得到了统计学显著的合并估计值并大幅降低了异质性。
术中并发症
vNOTES与传统MIS之间的术中并发症发生率无显著差异（RR 0.62， 95% CI 0.37–1.06； p = 0.08），无研究间异质性证据（I2 = 0%）。根据手术类型（子宫切除术和附件手术）进行的预设亚组分析显示手术类型与治疗效果之间无显著交互作用（交互p值 = 0.97）。混合效应Meta回归证实手术类型不是治疗效果的显著调节因素（QM = 0.25， p = 0.62），逐一剔除敏感性分析显示合并估计值稳定。
术后并发症
在主要随机效应模型下，vNOTES与传统MIS相比，术后并发症风险显著更低（RR 0.60， 95% CI 0.41–0.87； p = 0.007），研究间异质性中等（I2 = 42.2%）。根据手术类型进行的预设亚组分析显示手术类型与治疗效果之间无显著交互作用（交互p值 = 0.905）。混合效应Meta回归证实手术类型不是治疗效果的显著调节因素（p = 0.894； R2 = 0%），逐一剔除敏感性分析显示合并估计值稳定。
手术时间
在主要随机效应模型下，vNOTES与传统MIS相比，手术时间显著更短（MD ?25.81分钟， 95% CI ?33.60至?18.01； p < 0.001），尽管观察到实质性异质性（I2 = 91.1%）。亚组分析显示根据手术类型无显著交互作用（交互p值 = 0.373）。Meta回归证实手术类型不是显著调节因素（p = 0.375； R2 = 0%），逐一剔除敏感性分析确认了合并估计值的稳健性。
估计失血量
在主要随机效应模型下，vNOTES与传统MIS之间未观察到统计学显著差异（MD ?12.36 mL， 95% CI ?26.96至2.23； p = 0.097），研究间异质性显著（I2 = 81.0%）。预设亚组分析显示根据手术类型无显著交互作用（交互p值 = 0.289）。Meta回归同样显示手术类型不是显著调节因素（p = 0.180； R2 = 12.2%），逐一剔除敏感性分析显示合并估计值稳定。
住院时间
在主要随机效应模型下，vNOTES与传统MIS相比，住院时间显著更短（MD ?0.59天， 95% CI ?1.03至?0.15； p = 0.008），尽管存在实质性异质性（I2 = 98.4%）。根据手术类型未观察到显著交互作用（交互p值 = 0.666），Meta回归证实手术类型不是显著调节因素（p = 0.611）。逐一剔除敏感性分析支持合并估计值的稳健性。
术后疼痛
在主要随机效应模型下，vNOTES与传统微创手术相比，术后疼痛评分显著更低（MD ?0.59， 95% CI ?1.02至?0.15； p = 0.008），研究间异质性显著（I2 = 92.8%）。亚组分析显示根据手术类型无显著交互作用（交互p值 = 0.947），Meta回归证实手术类型不是显著调节因素（p = 0.947）。逐一剔除敏感性分析显示合并估计值稳定。
讨论
主要发现及与现有文献的比较
本项涵盖33项研究和超过4000例患者的全面系统评价和Meta分析表明，vNOTES在围手术期较传统微创手术具有多项优势，包括更短的手术时间、更低的术后疼痛、更少的术后并发症和更短的住院时间，而在术中并发症、中转率或估计失血量方面未观察到统计学显著差异。重要的是，预设的亚组分析和混合效应Meta回归未发现手术类型改变这些关联的证据，支持了在子宫切除术和附件手术中合并估计值的稳健性。这些发现支持vNOTES作为良性妇科手术（如子宫切除术、附件手术和子宫肌瘤剔除术）替代入路的可行性。研究结果与既往系统评价和Meta分析基本一致，后者同样提示vNOTES具有有利的围手术期特征。然而，本Meta分析通过纳入更多数量的研究和更广泛的手术指征（包括附件手术和子宫肌瘤剔除术），扩展了现有证据的范围，提供了全面且最新的评估。重要的是，预设的亚组分析和Meta回归显示手术类型未改变这些关联，表明总体结论在子宫切除术和附件手术中保持一致，支持了合并估计值的稳健性。此外，同时纳入传统多孔腹腔镜和LESS作为对照，使得能够在微创技术的全谱系中进行细致评估。各手术中观察到的更短手术时间可能反映了在超越学习曲线后人体工程学和手术效率的改善。重要的是，这些获益伴随着术中并发症或中转率无统计学显著差异，支持vNOTES在由受过充分培训的外科医生操作时作为潜在替代方案。然而，若干连续结局仍存在实质性统计异质性，特别是手术时间、术后疼痛、估计失血量和住院时间。这种变异性可能反映了外科医生经验和学习曲线的差异、患者选择、围手术期路径、出院标准和医疗保健系统，以及各研究间结局定义和测量方法的差异。重要的是，亚组分析和Meta回归均未提示手术类型是这种异质性的主要贡献因素，表明其他未测量的临床和方法学因素可能负有责任。
优势与局限性
本Meta分析的优势包括迄今为止涵盖多种良性妇科手术的最大数据集、同时纳入RCT和观察性研究，以及对关键围手术期结局的全面评估。纳入有既往腹盆腔手术史的患者队列也增强了研究结果的普适性。通过将vNOTES不仅与传统腹腔镜而且与LESS进行比较，本研究提供了vNOTES在微创选择连续谱中表现的综合视角。局限性包括回顾性设计占主导、非随机研究固有的潜在选择偏倚，以及部分结局（如术后疼痛和住院时间）报告的可变性。手术经验和机构方案的差异可能导致了研究间的异质性。尽管亚组分析和Meta回归未将手术类型确定为重要的效应修饰因素，但合并不同的良性妇科手术时不能完全排除残余临床异质性。此外，高质量RCT数量有限，强调需要进一步开展具有足够方法学严谨性和统计效能的前瞻性多中心试验，以提供关于vNOTES在不同良性妇科手术中比较有效性和安全性的更确切证据。
实践意义
研究结果支持将vNOTES纳入微创妇科手术的工具箱，特别是对于良性子宫切除术和附件手术。鉴于观察到的手术效率和术后恢复方面的获益，加上术中并发症无统计学显著差异，vNOTES代表了寻求减少侵入性和改善美容效果患者的宝贵替代方案。直接进入盆腔腔隙避免了腹部切口和穿刺器放置，可能减少腹壁创伤、术后疼痛和恢复时间。结构化培训项目和标准化资质认证对于确保手术安全性和可重复性至关重要。未来研究应侧重于评估长期结局、生活质量、术后疼痛轨迹和成本效益的大规模RCT，以进一步界定vNOTES在现代妇科实践中的作用。
结论
总之，本系统评价和Meta分析表明，vNOTES是良性妇科手术的有效微创选择。与传统腹腔镜和LESS相比，vNOTES与更短的手术时间、更低的术后疼痛、更少的术后并发症和更短的住院时间相关，而术中并发症或中转率无统计学显著差异。随着手术专业知识和培训机会的扩展，vNOTES有望在微创妇科手术的演进中发挥越来越重要的作用。尽管如此，仍需进一步的高质量随机对照试验来确认这些发现并更好地界定vNOTES在不同良性妇科手术中的作用。
