《KNEE SURGERY, SPORTS TRAUMATOLOGY, ARTHROSCOPY》：Revision anterior cruciate ligament reconstruction following failure of combined anterior cruciate ligament reconstruction with lateral extra-articular procedures: A scoping review
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目的：本范围综述旨在梳理描述联合前交叉韧带重建（ACLR）联合关节外手术（LEAPs）失败后进行翻修前交叉韧带重建的现有文献，归纳所报道的手术策略，总结可获得的临床结局，并识别当前证据基础的空白。
方法：本范围综述依据系统评价和荟萃分析优先报告条目扩展版——范
目的：本范围综述旨在梳理描述联合前交叉韧带重建（ACLR）联合关节外手术（LEAPs）失败后进行翻修前交叉韧带重建的现有文献，归纳所报道的手术策略，总结可获得的临床结局，并识别当前证据基础的空白。
方法：本范围综述依据系统评价和荟萃分析优先报告条目扩展版——范围综述指南（PRISMA-ScR）开展。检索Ovid MEDLINE、Embase和PubMed数据库，检索时间自建库至2026年2月。纳入标准包括描述联合ACLR联合LEAPs（包括外侧关节外腱固定术（LET）或前外侧韧带重建（ALLR））失败后进行翻修的技术笔记和临床研究。只要描述了翻修策略，无论是否报告结局，研究均被纳入。单次翻修或再次翻修病例以及成人和儿童人群均被纳入。综述文章、社论和信件被排除。数据提取后进行描述性综合。
结果：共纳入9项研究。3项研究描述了详细的翻修策略，包括单期翻修ACLR联合ALLR、保留LET的双束翻修ACLR以及LET失败后的全骨骺翻修ACLR。6项临床研究在更广泛的原发或翻修ACLR队列中纳入594例患者，其中23例被明确认定为在联合ACLR联合LEAP失败后接受翻修或再次翻修。翻修策略在移植物选择及LEAP处理方面存在异质性，包括保留LET、翻修LET或转换为ALLR。2例病例报告报道了临床结局，均显示翻修ACLR联合保留LET后短期稳定性和功能结局令人满意。
结论：目前关于联合ACLR联合LEAPs失败后翻修的文献有限且存在异质性。翻修策略差异较大，技术和临床结局的报告不一致。基于有限的证据和专家意见，此情境下的翻修ACLR应根据术者经验和患者个体因素（如既往ACL移植物取材、隧道相互作用及既往LEAP状态）进行个体化决策。
证据等级：V级。
引言
前交叉韧带重建（ACLR）越来越多地与关节外手术（LEAPs）联合应用，包括外侧关节外腱固定术（LET）和前外侧韧带重建（ALLR），以改善旋转稳定性并降低移植物失败风险。根据国际LEAP共识声明（第一和第二部分），LEAPs被推荐用于移植物失败风险较高的患者，包括：接受腘绳肌腱自体移植物ACLR的≤25岁患者、重返旋转运动者、存在高度轴移征或全身韧带松弛者，以及翻修情境下的患者。
然而，即使联合LEAPs，ACLR仍可能失败。失败可能包括ACL移植物功能不全、LEAP功能不全或两者兼有。ACL研究组2016至2023年的调查数据显示，LEAP在原发和翻修ACLR中的应用持续增加，截至2023年，81%的成员支持LEAP在原发ACLR中的选择性应用，91%支持在翻修情境中的应用。随着LEAP应用的扩大，前来接受翻修手术的患者中已有既往LEAP史的比例不断增加——这是一种不同于标准翻修ACLR的临床情境。
此情境下的翻修面临多项技术挑战。术者必须考虑既往手术可能造成的隧道相互作用、最优ACL移植物选择以及应施行何种LEAP。尽管ACLR联合LEAPs的应用日益增多，描述此情境下翻修策略的文献仍然稀少且报告不一致。本范围综述旨在梳理描述联合ACLR联合LEAPs失败后进行翻修ACLR的现有文献，归纳所报道的手术策略，总结可获得的临床结局，并识别当前证据基础的空白。
方法
检索策略：本范围综述依据系统评价和荟萃分析优先报告条目扩展版——范围综述指南（PRISMA-ScR）开展。检索Ovid MEDLINE、Embase和PubMed数据库，同时检索灰色文献。数据库检索时间自建库至2026年2月19日，并对纳入研究的参考文献列表进行手工检索。采用医学主题词（MeSH）与自由文本相结合的策略，使用布尔运算符组合检索结果。
纳入标准：研究需报道针对ACLR联合LEAPs失败后的翻修策略。失败的定义包括术后ACL移植物断裂、残余不稳定、阳性轴移征和/或LEAP因延长导致的功能不全。描述详细翻修策略的技术笔记以及满足条件的临床研究均被纳入。所有形式的LEAP技术均被纳入。对发表年份、年龄、翻修次数、移植物类型及伴随手术无限制。病例报告、病例系列、队列研究、比较研究和随机对照试验均符合纳入条件。叙述性综述、系统评价、范围综述、荟萃分析、社论、专家意见、评论和信件被排除。非英文发表及无法获取全文的研究被排除。
研究筛选：所有检索结果导入Covidence软件进行去重和筛选。两名独立研究者进行标题、摘要和全文筛选，分歧通过讨论解决，必要时咨询第三名资深研究者。
数据提取：由两名研究者独立使用标准化数据收集表提取数据。提取变量根据研究类型调整，技术论文提取翻修指征、移植物类型、手术入路、隧道管理策略、固定方法、LEAP处理、关键手术理念和术后康复方案；临床研究提取研究设计和证据等级、样本量、患者人口学特征、固定方法、移植物类型、既往LEAP细节、翻修指征、LEAP处理、随访时间、伴随手术及患者报告结局指标（PROMs）。
数据综合：鉴于纳入研究的异质性，采用描述性综合报告结果，强调关键手术策略、新兴模式和文献空白。研究按设计分类为技术笔记或病例报告、未报告翻修后结局的临床研究、以及报告临床结局的研究。
结果
文献检索：检索共获得2964项研究，去除1309项重复后剩余1655篇，经标题和摘要筛选去除1391篇，剩余264篇进行全文筛选，再去除255篇后，最终9篇全文满足纳入标准。所有纳入论文发表于2017至2025年间，其中8篇发表于2022至2025年，凸显了该文献的新近性。
联合ACLR联合LEAP失败后的翻修ACLR手术技术：3项研究为技术论文，描述了既往LEAP（包括ALLR或LET）情境下翻修ACLR的详细策略。对于ACLR联合LET失败的病例，一项研究描述了使用股直肌自体移植物进行单期翻修ACLR联合ALLR，移植物被分割为远端部分用于ACLR，其余部分用于ALLR。手术涉及移除既往LET后进行ALLR，ACL股骨隧道采用由外向内技术建立，ACL移植物以界面螺钉固定，ALL移植物在Gerdy结节处以缝合锚固定。
另一项研究报告了ACLR联合LET失败患者的双束翻修ACLR，既往LET被保留且未行额外LEAP。使用骨-髌腱-骨（BPTB）同种异体移植物和胫骨前肌腱同种异体移植物分别重建前内侧束和后外侧束，建立两个股骨隧道和两个胫骨隧道以重现原生ACL束解剖，股骨隧道间保留骨桥。股骨固定采用皮质纽扣和界面螺钉，胫骨固定采用聚醚醚酮（PEEK）锚钉和界面螺钉。
另一项病例报告描述了骨骼未成熟合并埃勒斯-当洛斯综合征患者在既往保留骺板的髂胫束（ITB）ACLR联合LET失败后的翻修ACLR。失败原因为ITB移植物延长导致功能不全，而非机械性断裂。翻修采用后胫骨肌腱同种异体移植物的全骨骺ACLR技术，以避免损伤开放骺板，透视引导确认骨骺隧道位置，股骨侧采用悬吊固定，胫骨干骺端采用螺钉-垫圈结构固定。LET原位保留，外观完整但功能不全。
3项研究均描述了术后康复方案。一项研究建议早期全负重和渐进性重返运动，术后4个月允许非旋转活动，6个月允许旋转非接触活动，8-9个月允许旋转接触运动。另一项研究报告术后立即使用铰链式膝关节支具锁定于伸直位，逐步增加关节活动度（ROM），术后9个月允许重返运动。儿科病例报告中，术后长腿石膏固定于完全伸直位4周，随后启动标准儿科ACL康复方案。
临床研究：处理联合ACLR联合LEAP失败的翻修策略描述：6项临床研究提供了联合ACLR联合LEAP失败后的ACLR翻修策略描述。这些队列共包含594例接受原发或翻修ACLR联合LEAP的患者，其中23例发生联合ACLR联合LEAP失败并接受翻修或再次翻修ACLR。翻修策略在移植物选择和LEAP处理方面存在异质性。
一项纳入83例患者的回顾性队列研究报告了原发ACLR联合LET后的并发症，3例患者发生ACL移植物断裂伴持续性不稳定，分别于术后9、23和55个月接受翻修。翻修ACLR使用跟腱同种异体移植物2例和腓骨肌腱同种异体移植物1例，所有翻修中既往LET均被保留且未翻修。
一项纳入100例患者的前瞻性随机研究描述了原发ACLR联合改良Lemaire LET后的并发症，1例患者于术后23个月因创伤性再损伤发生ACL移植物断裂伴阳性轴移征。翻修采用对侧腘绳肌腱自体移植物联合对侧ITB移植物重建LET，以界面螺钉固定。
一项纳入20例患者的回顾性病例系列描述了使用带骨栓跟腱同种异体移植物以单袢构型进行二次翻修ACLR联合ALLR。作者指出接受此翻修的患者可能既往接受过LEAPs，这可能破坏局部解剖或限制可用自体移植物选择，但未明确报告针对既往LEAP患者的翻修策略。
一项纳入72例患者的回顾性比较队列研究比较了BPTB移植物联合改良Lemaire LET与腘绳肌腱移植物联合ALLR的翻修ACLR。7例患者在原发ACLR时曾接受LET，但未单独报告该亚组的翻修策略和结局。
一项纳入186例患者的前瞻性队列研究描述了原发ACLR联合LET后的并发症，两者均取自连续ITB自体移植物。报告10例移植物断裂，多数发生于术后12至42个月的运动活动中。所有患者均使用腘绳肌腱自体移植物进行翻修ACLR，10例翻修中有9例包含新LET。
另一项纳入133例患者的回顾性比较队列研究描述了使用股四头肌腱、BPTB或腘绳肌腱自体移植物联合改良Lemaire LET的ACLR。2例患者发生ACL移植物断裂，翻修ACLR联合使用同种异体移植物的ALLR，但移植物选择、既往LET处理及ITB再取材的进一步细节未报告。
临床结局：联合ACLR联合LEAP失败后进行翻修ACLR的临床结局报告稀少。2例病例报告描述了ACLR联合LET失败后翻修患者的术后结局，均显示翻修ACLR联合保留既往LET后短期结局良好，膝关节稳定性恢复，PROMs满意，并恢复至既往活动水平。2项临床研究报告了包含既往ACLR联合LEAP患者亚组的翻修ACLR队列结局，但结局未按既往LEAP存在与否进行分层，无法调查目标患者人群的特异性结局。
讨论
本综述的主要发现为：描述联合ACLR联合LEAP失败后翻修ACLR的文献有限；各研究报道的翻修策略存在异质性且常描述不完整；针对ACLR联合LEAP失败后翻修患者的特异性临床结局鲜有报告。因此，针对联合ACLR联合LEAP失败的最佳手术处理的循证指导仍然有限。然而，文献正在扩展，多数研究发表于近数年。
由于LEAP在改善关节内移植物保护和膝关节旋转稳定性方面的优势，原发ACLR中LEAP的应用日益增加。这种增加的采用可能导致前来接受翻修ACLR的患者中既往接受过LEAP的比例不断上升。尽管患病率上升，当前文献对失败后如何处理这些结构提供的指导有限。在纳入研究中，移植物选择、隧道管理和既往LEAP处理方面的策略差异显著。报告的翻修ACLR移植物选择包括腘绳肌腱自体移植物、股四头肌腱自体移植物、BPTB移植物、跟腱同种异体移植物和腓骨肌腱同种异体移植物。然而，目前缺乏比较证据来评估此翻修情境下的最佳移植物选择。
既往LEAP状态的评估和报告在纳入研究中描述不一致。现有LEAP的处理仅在LET病例中有报告，且差异较大。有些保留LET，有些翻修LET，多数未清晰描述LET处理，包括是否重新取材ITB条。这种变异性排除了对翻修时如何处理LET达成共识的可能性，活动水平和年龄等因素也影响手术决策。
隧道管理是既往LET或ALLR后翻修ACLR的核心技术挑战。既往LEAP固定、内固定物或外侧股骨隧道可能干扰新ACL隧道放置、移植物固定或重复LEAP。尽管重要性突出，隧道策略在纳入文献中报告不佳。隧道位置、扩大、重叠、内固定物移除、汇聚风险及一期与分期翻修等关键变量鲜有描述。多数临床研究仅在并发症报告中提及翻修，除移植物选择和LET是否保留或翻修外提供的细节有限，凸显了未来研究的必要性。
临床结局报告稀少。在有报告时，结局提示翻修后短期结果良好。然而，这些有限观察显著限制了解读。调查翻修ACLR的大型临床研究注意到部分患者有既往LEAP史，但未按此指征分层结局。因此，未来需要更大规模的试验来评估联合ACLR联合LEAP失败情境下翻修ACLR的结局。
报告ACLR联合LET后翻修的研究多于ALLR后翻修。事实上，没有临床研究报告ACLR联合ALLR失败后的处理，表明此翻修情境特别需要进一步研究。从临床角度看，翻修联合ACLR联合LEAP失败的术者必须处理多项考量，包括现有LEAP应保留、移除还是翻修，以及既往隧道如何影响移植物放置。基于现有文献和专家意见，完整的LET可原位保留，而撕裂或功能不全的结构可用ITB移植物翻修为新LET或转换为ALLR。然而，当前文献对最佳处理提供的指导有限。因此，手术决策应个体化，并由术中发现、术者经验和既定翻修ACLR原则指导。
本范围综述具有多项优势。采用跨多个数据库的综合检索策略，研究筛选和数据提取由多名研究者独立完成。纳入标准广泛，同时涵盖技术描述和处理联合ACLR联合LEAP失败后翻修的临床研究。
本综述的局限性包括：符合条件的研究数量少，多数证据等级低；多数纳入研究中翻修策略描述不完整；手术技术、患者人群和报告方法的异质性排除了结局的定量综合；范围综述设计本身的局限性应予以考虑，此类综述旨在梳理现有文献并识别证据空白，而非确定治疗效力或建立手术策略间的优效性；此外，针对该患者人群的高等级证据缺失构成主要证据空白；最后，翻修患者的特异性结局鲜有报告，限制了对治疗临床疗效得出结论的能力。
结论
目前关于联合ACLR联合LEAPs失败后翻修的文献有限且存在异质性。翻修策略差异较大，技术和临床结局的报告不一致。基于有限的证据和专家意见，此情境下的翻修ACLR应根据术者经验和患者个体因素（如既往ACL移植物取材、隧道相互作用及既往LEAP状态）进行个体化决策。未来需要研究来确定这一新兴翻修情境中的最佳处理方案。
