《Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition》：Exclusive enteral nutrition versus the Crohn's disease exclusion diet for remission induction in pediatric Crohn's disease: 52-week study
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目的：营养疗法是诱导儿童克罗恩病（CD）缓解的基石，但最佳饮食策略仍不确定。本研究旨在比较全肠内营养（EEN）与克罗恩病排除饮食（CDED）在一大队儿童CD患者中的短期和长期治疗结局。
方法：这项历史队列研究纳入了2014年至2023年间诊断为CD的儿童，这
目的：营养疗法是诱导儿童克罗恩病（CD）缓解的基石，但最佳饮食策略仍不确定。本研究旨在比较全肠内营养（EEN）与克罗恩病排除饮食（CDED）在一大队儿童CD患者中的短期和长期治疗结局。
方法：这项历史队列研究纳入了2014年至2023年间诊断为CD的儿童，这些患儿仅接受EEN或CDED治疗以诱导疾病缓解。在52周随访期间收集人口统计学、临床和实验室数据。
结果：共纳入159例患者：75例接受EEN治疗，84例接受CDED治疗。两组基线人口统计学和疾病特征相当。在第6周，EEN组58例（77%）儿童和CDED组63例（75%）儿童达到临床缓解（p = 0.730）。治疗依从率同样较高（EEN 89% vs. CDED 88%，p = 0.810）。第6周C反应蛋白正常化（EEN 43% vs. CDED 46%，p = 0.709）和粪便钙卫蛋白<150 mcg/g（EEN 35% vs. CDED 34%，p = 0.982）在两组间也相当。黏膜炎症无创指数评分<8在两组中分别见于52%与69%的患者（p = 0.219）。在52周随访期间，两组在疾病恶化率、糖皮质激素或生物制剂使用率、住院率或手术需求方面均无组间差异。
结论：EEN与CDED在52周随访期间所有评估的临床和生化结局方面均未显示出显著疗效差异。
**论文解读：全肠内营养与克罗恩病排除饮食诱导儿童克罗恩病缓解的52周比较研究**
**研究背景与问题**
克罗恩病（Crohn's disease, CD）是一种慢性复发性、累及胃肠道的系统性炎症性疾病，可导致进行性肠道损伤和显著 morbidity。营养疗法被推荐为儿童CD诱导缓解的一线治疗。全肠内营养（exclusive enteral nutrition, EEN）通过聚合物或要素配方给药，在诱导儿童CD缓解方面高度有效，其疗效与糖皮质激素相当且无全身性不良反应。然而，EEN要求完全排除固体食物，造成潜在的情感和社交负担，限制了长期可行性。为解决这些局限，研究者开发了全食物饮食干预，其中最著名的是克罗恩病排除饮食（Crohn's disease exclusion diet, CDED）。CDED联合部分肠内营养（partial enteral nutrition, PEN）在儿童和成人CD中均表现出更好的耐受性。真实世界研究显示了较高的临床缓解率、炎症标志物改善和内镜下缓解，结局与EEN相当，且依从性更优、营养效应更好。然而，现有研究受限于小样本量，CDED与EEN的长期比较疗效仍不明确。因此，本研究旨在大队列儿童CD患者中比较EEN和CDED的短期与长期治疗结局。
**研究设计与方法**
这项历史队列研究纳入了2014年至2023年间在特拉维夫医疗中心“Dana-Dwek”医院儿科胃肠病学研究所新诊断、未经治疗的儿童和青少年（≤18岁）CD患者，根据修订版波尔图标准诊断，并仅接受EEN或CDED诱导缓解治疗。排除标准包括非CD的炎症性肠病（IBD）、在饮食诱导治疗前或期间接受药物治疗、合并可能影响营养状态或治疗反应的胃肠或全身性疾病，以及临床或实验室数据不足。所有接受CDED的患儿均同时接受PEN，提供每日总热量摄入的50%，配方补充剂统一采用Modulen IBD。在2019年关键性CDED试验发表前，EEN作为常规一线诱导治疗；自2019年起，患者可在EEN和CDED之间选择。治疗选择由医生、患者和家属共同决策。数据收集涵盖52周随访期的人口统计学、人体测量、临床和实验室指标。主要结局为营养治疗6周后的临床缓解，定义为儿童CD活动指数（PCDAI）<10。次要第6周结局包括治疗依从性、炎症标志物（C反应蛋白[CRP]和粪便钙卫蛋白[FC]）改善及黏膜炎症无创（MINI）指数评分。52周结局在达到第6周临床缓解的患者中评估，包括疾病恶化、糖皮质激素和生物制剂使用、CD相关住院和手术。统计分析采用意向性治疗（ITT）原则，使用卡方检验、Fisher精确检验、Mann-Whitney检验、逻辑回归、Kaplan-Meier曲线和Cox回归模型。
**主要研究结果**
**3.1 基线特征**：研究期间共315例儿童诊断为CD，其中171例（54%）接受6周营养单一疗法诱导缓解，排除12例数据不完整者后，最终队列纳入159例患者：EEN组75例（47%），CDED组84例（53%）。两组基线人口统计学特征、疾病部位、行为、活动度和内镜严重程度相当。EEN组儿童的体重z评分（?0.54 ± 1.18 vs. ?0.1 ± 1.13，p = 0.016）和BMI z评分（?0.85 ± 1.29 vs. ?0.28 ± 1.15，p = 0.004）显著低于CDED组；血清白蛋白水平虽均在正常范围内，但EEN组较低（38 [35–41] vs. 39 [35–43] g/L，p = 0.024）；CRP水平在EEN组数值较高但未达显著性（26 [11.1–54.3] vs. 16 [6–46] mg/L，p = 0.051）。
**3.2 第6周结局**：EEN组70例（93%）儿童和CDED组76例（90%）儿童完成了6周营养治疗。EEN组58例（77%）和CDED组63例（75%）达到临床缓解，CDED对比EEN的比值比（OR）为0.83，95%置信区间（CI）0.39–1.71（p = 0.730）。符合方案分析结果相似：完成治疗的患者中两组缓解率均为83%（58/70 vs. 63/76，p = 0.995）。EEN组67例（89%）和CDED组74例（88%）被评估为良好依从（OR = 0.88，95% CI 0.33–2.38，p = 0.810）。依从人群中的临床缓解率分别为84%和81%（p = 0.698）。CRP < 5 mg/L见于EEN组32例（43%）和CDED组39例（46%）（p = 0.709）。FC < 150 mcg/g在有数据可用的患儿中，EEN组8/23（35%）对比CDED组10/29（34%）（p = 0.982）。FC测量在临床缓解患者中有48/121（40%）可用，而活动性疾病患者中仅4/28（14%）可用（p < 0.001）。MINI指数评分<8在EEN组为52%，CDED组为69%（p = 0.219）。调整年龄、性别、诊断时PCDAI、IBD家族史、CRP、BMI和诊断年份的多变量分析显示，CDED组与EEN组临床缓解率和依从率均相当。
**3.3 第52周结局**：随访期间，EEN组18例（51%）和CDED组16例（47%）启动生物制剂治疗，风险比（HR）为0.90（95% CI 0.46–1.76，p = 0.757）。糖皮质激素启动分别为8例（14%）与9例（14%）（HR = 1.03，95% CI 0.39–2.67，p = 0.949）。达到过临床缓解的患者中，EEN组22/58（38%）和CDED组16/63（25%）出现疾病恶化（HR = 0.61，95% CI 0.32–1.16，p = 0.129）。CD相关住院率（HR = 0.21，95% CI 0.02–1.89，p = 0.164）和手术需求（HR = 0.99，95% CI 0.06–15.92，p = 0.995）在两组间也无显著差异。多变量分析显示生物制剂需求相当。
**3.4 人体测量指标**：第6周时EEN组的体重和BMI z评分仍显著低于CDED组，但52周随访后这些差异不再存在；身高z评分在任何时间点均无组间差异。
**讨论与结论**
这项历史队列研究显示，在儿童CD患者中，EEN和CDED在52周随访期间所有评估的临床和生化结局方面均无显著差异。第6周临床缓解率在CDED（75%）和EEN（77%）组间相当。两种饮食治疗的依从性均较高且可比（89% vs. 88%），依从患者的缓解率更高（84% vs. 81%）。EEN组的高依从率可能得益于结构化的多学科支持和诱导期密切随访，且研究早期EEN是唯一可用的饮食诱导选择。CDED的疗效与既往儿科研究一致，包括Sigall-Boneh等、随机对照试验及Niseteo等的研究。两组炎症生物标志物改善程度相当，但改善率低于既往报道，可能与评估时间点不同（既往多在12周评估）有关。本研究首次在CDED治疗的儿童中评估MINI指数，低MINI评分的高比例支持饮食治疗不仅诱导临床和生化缓解，也能促进早期黏膜改善。52周随访中，疾病恶化、糖皮质激素或生物制剂使用、住院和手术等临床相关结局无组间差异，支持早期实施饮食治疗策略的可行性。基线时EEN组营养指标较低，但52周后差异消失，表明两种饮食干预的长期营养安全性均良好。本研究的优势在于是目前比较EEN和CDED作为儿童CD诱导治疗的最大队列，并系统评估了包括反映内镜活动度的无创指标在内的综合结局。局限性包括回顾性设计、单中心设置、FC数据缺失、缺乏系统内镜评估、依从性评估依赖医疗记录、52周分析仅限于初始应答者可能引入应答偏倚，以及EEN组患者多集中在2019年前治疗所带来的时间效应混杂。结论认为，在这项迄今最大的队列中，EEN与CDED在52周随访期间的临床和生化疗效无显著差异，支持CDED作为儿童CD的有效诱导治疗，并进一步支持饮食调节作为儿童CD疾病修饰策略的循证证据。
