预载后弹力层内皮角膜移植术（pl-DMEK）采用即用型、经眼库验证的组织。临床研究显示，其术后效果与术者自制组织相当，包括内皮向内折叠（endo-in）和内皮向外折叠（endo-out）两种构型[1]。pl-DMEK可改善操作标准化程度、手术效率和组织利用率，同时降低采用DMEK的技术门槛[2，3]。本荟萃分析整合了endo-in与endo-out两种构型pl-DMEK的临床效果。

我们遵循PRISMA指南并采用PICOS框架。检索了PubMed、Scopus、Web of Science和Google Scholar数据库（2016年6月至2025年8月），检索词包括"preloaded（预载）""eye-bank-prepared（眼库制备）""ready-to-use（即用型）"和"DMEK"等。提取的研究内容包括：研究设计、样本量、折叠方向、递送装置、保存液以及术后效果（如内皮细胞丢失率（ECL）、重新注入气体率和视力（ΔVA）），后两者分别在术后3、6和12个月评估。统计分析在R软件（v4.0.2）中完成。重新注入气体率以二项广义线性混合模型（GLMM）汇总为比例，含随机截距，并采用Hartung–Knapp法计算95%置信区间（p?<?0.05）。异质性采用Q统计量、I2和τ2评估，组间方差采用最大似然法估计。亚组差异采用χ2检验评估，并进行逐一剔除法分析和敏感性分析。由于ECL的方差数据报告不一致，术后ECL采用加权均数进行描述性汇总。ΔVA采用随机效应模型计算，按折叠方向分层。

从147条记录中筛选出19项研究（13项endo-in，6项endo-out），共纳入1,420只接受pl-DMEK手术的患眼。合并后的平均重新注入气体率为25.5%（95% CI，19.7–32.3%）。endo-in组的重新注入气体率为29.0%（95% CI，22.4–36.6%），endo-out组为19.9%（95% CI，10.5–34.4%），两者差异无统计学意义（图1）。逐一剔除分析显示合并估计值稳定。对于endo-in组，异质性仍较高（I2为56%–69%），但单项研究影响极小。对于endo-out组，剔除Rickmann等[4]研究后，合并重新注入气体率降至14.9%（95% CI，11.2–19.7%），且异质性消除（I2?=?0%）。剔除该研究[4]后的敏感性分析显示亚组差异有统计学意义（p?<?0.001），endo-out（14.9%）优于endo-in（29.0%）。术后3个月ECL（加权均数ECL）：endo-in组为41.0%（228只眼），endo-out组为24.9%（358只眼）。术后6个月，分别为36.9%（282只眼）和28.6%（558只眼）。术后12个月，endo-in组ECL仍较高（38.1%，640只眼），高于endo-out组（28.3%，512只眼），但差异无统计学意义。尽管趋势提示endo-out在内皮保存方面更具优势，但方差报告不一致及研究数量有限，未能进行正式的荟萃分析。ΔVA显著改善，合并平均增益从0.4–0.5 logMAR提升至12个月时的0.53 logMAR（95% CI，0.37–0.70），亚组间无显著差异。高异质性（I2为85%–93%）和亚组样本量小限制了明确解读（表1）。

图1：预载DMEK术后endo-in与endo-out技术合并重新注入气体率的森林图。
图1：预载DMEK术后endo-in与endo-out技术合并重新注入气体率的森林图。
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方块代表各单项研究的估计值，其大小与研究权重成正比，水平线表示95%置信区间。菱形表示各亚组及总体合并效应量。

表1 endo-in与endo-out技术的亚组估计值相似，差异无统计学意义。
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移植物黏附是多因素的，受保存时间、供体年龄、移植物直径及联合手术等影响[5]。ΔVA显著改善，与常规DMEK结果一致。ECL模式与既往报道一致，我们的合并估计值与术者装载DMEK一年时的结果（约29%–46%）相当。局限性包括研究异质性、临床效果报告不一致以及供体和保存因素的变异性。本报告强调了pl-DMEK的临床可靠性；然而，标准化方案、长期多中心试验及全球合作仍是亟需推进的重点方向。