《Pediatric Research》：Association of early biochemical markers with in-hospital mortality in infants with neonatal encephalopathy
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摘要
背景：研究旨在描述新生儿脑病（NE）新生儿接受低温治疗时，早期常规检测的血清实验室参数与院内死亡率之间可能存在的关联。
方法：这项回顾性探索性队列研究分析了来自NE新生儿出生后6小时采集的19项常规实验室参数结果。主要结局定义为院内死亡率。
摘要
背景：研究旨在描述新生儿脑病（NE）新生儿接受低温治疗时，早期常规检测的血清实验室参数与院内死亡率之间可能存在的关联。
方法：这项回顾性探索性队列研究分析了来自NE新生儿出生后6小时采集的19项常规实验室参数结果。主要结局定义为院内死亡率。
结果：共分析441例新生儿，院内死亡率为12.5%。多变量logistic回归分析（校正5分钟Apgar评分、初始碱剩余和Thompson评分）显示，血清磷酸盐水平每增加1 mmol/L，死亡几率增加8.43倍（95% CI 3.33?21.39；p = 0.001）。ROC分析显示，血清磷酸盐水平高于2.58 mmol/L（该阈值仍在正常范围内）在该队列中对院内死亡率具有强判别能力（AUC 0.90；灵敏度80%，特异度89%）。在存活者中，神经发育损害（采用Bayley-II测试）与初始血清磷酸盐水平无关。
结论：研究结果表明，早期血清磷酸盐可能成为未来的潜在生物标志物，并可能用于确定新生儿脑病新生儿的严重程度和短期预后。
影响
出生后6小时血清磷酸盐水平升高与新生儿脑病婴儿院内死亡率增加相关。
与死亡率预测不同，磷酸盐不是神经发育结局的显著预测因子。
早期血清磷酸盐可能成为未来的潜在生物标志物，并可能用于确定新生儿脑病新生儿的严重程度和短期预后。
论文解读：早期血清磷酸盐在新生儿脑病预后评估中的价值
一、研究背景与问题
新生儿脑病（neonatal encephalopathy, NE）是由围产期窒息引起的严重疾病，全球每年影响约两百万儿童和家庭，且仍然是新生儿死亡和疾病负担的主要原因之一。目前，除规范的产房复苏和低温治疗外，尚无其他被证明能有效降低不良神经后遗症和死亡风险的干预措施。缺氧缺血性损伤不仅累及神经系统，还可导致多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS），累及呼吸、心血管、肾脏、血液、胃肠和肝脏系统，增加早期死亡和不良神经结局的风险。
在重症监护中，实验室检查被常规用于诊断MODS、识别内环境紊乱并指导治疗。既往研究探讨了肝酶、电解质等实验室指标与NE初始严重程度及神经结局的关系，但尚未发现单一标志物能可靠预测神经结局或死亡。小样本研究提示早期血清磷酸盐可能作为NE的预后生物标志物，但结果未在大规模队列中得到验证。由于目前最准确的预后评估工具——振幅整合脑电图（amplitude-integrated electroencephalography, aEEG）最早需在出生后48小时，而磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）通常需在生后3天以后才能进行，均晚于潜在神经保护治疗的理论窗口期。因此，早期、准确的预后判断对于告知家长以及筛选未来神经保护试验的患者至关重要。本研究旨在评估生后6小时常规检测的血清实验室参数对中重度NE新生儿院内死亡的预测价值，重点关注最早时间点的实验室结果。
二、研究方法
研究人员在匈牙利森梅威斯大学儿科中心三级新生儿重症监护病房（NICU）开展了一项单中心、探索性、回顾性队列研究，时间跨度为2006年1月至2022年12月。纳入标准包括：诊断为中重度NE并根据Azzopardi方案接受72小时低温治疗、胎龄≥36周、具有生后24小时内反映器官损害和电解质平衡的实验室测量数据。排除标准为低温治疗开始时间超过生后12小时，以及存在先天性畸形或遗传性疾病。
作为常规临床护理的一部分，研究人员在生后6小时采集中心静脉或动脉血样，在本中心实验室使用Beckman Coulter AU480生化分析仪进行检测。血清肌酐采用Jaffe法测定，C反应蛋白采用超敏方法测定。神经发育结局由专业研究心理学家在18至42月龄时使用Bayley婴幼儿发育量表II进行评估，不良结局定义为中重度发育迟缓。
主要结局为院内死亡率，该结局被分析为混合生物学-决策结局，既包括持续积极监护下死亡，也包括因疾病严重程度和预后而决定转向姑息护理的病例。统计分析包括卡方检验、Mann–Whitney U检验、多变量logistic回归、受试者工作特征（receiver operating characteristics, ROC）分析，并采用LASSO变量选择方法处理协变量，采用预测均值匹配（Predictive Mean Matching, PMM）方法填补缺失数据。所有分析均在SPSS、R软件中进行，显著性水平设定为p < 0.05。
三、研究结果
（一）队列特征与临床结局
研究期间共有441名新生儿符合纳入标准，其中55例（12.5%）死亡。24例（44%）在持续积极医疗监护下死亡，31例（56%）因MRI确认的严重脑损伤或重度脑病合并MODS及难治性深酸中毒而实施转向姑息护理。死亡发生的中位时间为生后2天（范围1–8天）。存活组与死亡组在出生体重、性别、CTG异常率和低温治疗开始年龄等方面无显著差异，但死亡组MODS、少尿/无尿和肺动脉高压发生率更高，Thompson脑病评分、aEEG评分和MRI评分均提示病情更重。
（二）实验室参数比较
研究人员分析了19项实验室参数，缺失数据比例为2.0%至26.8%，平均9.7%。总胆红素、肌酸激酶（creatine kinase, CK）和尿酸是超出参考范围最常见的参数，超过90%的婴儿出现升高；而血清总蛋白、钠和钾最常低于参考范围，见于30–40%的病例。存活组与死亡组比较显示，超过一半的参数存在显著差异，包括白蛋白、总胆红素和直接胆红素、钾、钙、磷酸盐、AST、ALT、LDH、ALP和肌酐。
（三）院内死亡预测模型
在以5分钟Apgar评分、初始碱剩余和Thompson评分为协变量的多变量logistic回归中，只有血清磷酸盐、钾和钙是院内死亡的显著预测因子。ROC分析显示，磷酸盐的预测价值最高，以2.58 mmol/L为临界值，AUC为0.90，灵敏度80%，特异度89%。在完全调整模型中加入更多潜在混杂因素并采用LASSO变量选择后，血清磷酸盐仍然是有力的预测因子，而钾和钙不再显著。敏感性分析证实，缺失数据插补后结果与原始发现一致。按死亡方式分组分析显示，磷酸盐的效应方向一致；调整研究时期（2006–2014 vs. 2015–2022）后，磷酸盐与院内死亡的关联仍高度显著（aOR 9.14, 95% CI 3.46–24.20, p < 0.001）。
（四）神经发育结局分析
存活者中，74%完成了神经发育随访。根据Bayley-II测试，不良神经发育结局与初始磷酸盐水平无关。相比之下，MRI总分和初始aEEG评分是神经发育结局的强预测因子，在调整这些影像学和电生理指标后，没有任何早期实验室标志物保持显著。
四、讨论
本研究发现，生后6小时血清磷酸盐水平对中重度NE新生儿的院内死亡具有强预测价值，每增加1 mmol/L，死亡几率增加8倍以上。这一关联在多项敏感性分析中保持稳定。成人重症医学中已有大量证据表明高磷血症与ICU患者预后不良相关，而关于新生儿的研究较少。Tsang等发现复苏后脑病新生儿生后24小时血清磷酸盐显著高于正常对照；Bastug等在NE患者生后第2、3天观察到血磷升高；Lowe等在严重NE患儿中发现生后3–12小时磷酸盐水平在死亡婴儿中显著升高，且与pH负相关。这些发现与本研究一致，支持血清磷酸盐作为损伤严重程度和不良结局标志物的观点。
关于高磷血症与不良结局关联的机制尚不明确。可能机制包括：缺氧缺血导致细胞裂解，高磷酸盐细胞质释放到细胞外间隙；急性缺血本身即使无细胞裂解也可抑制ATP再生，导致无机磷酸盐升高；酸中毒状态影响磷酸盐的生理波动；以及急性肾损伤导致磷酸盐排泄减少。本研究中死亡组少尿/无尿发生率较高，提示肾功能损害可能部分介导了血磷升高。血清磷酸盐可能是多器官受累和缺氧损伤总负荷的替代标志物，而非仅针对脑病的特异性生物标志物。
值得注意的是，本研究中预测死亡的2.58 mmol/L临界值仍在新生儿正常参考范围内（本院参考范围1.4–2.9 mmol/L）。围产期血清磷酸盐由于胎盘主动转运和出生后早期生理变化本来就较高，但现有参考值缺乏针对生后最初数小时的详细数据。
研究局限性包括单中心回顾性设计、实验室请求时间而非实际采样时间的记录、部分参数数据缺失、随访失访率较高以及Bayley-II版本较旧等。但研究优势在于非常早期且时间点明确的采样，以及涵盖多种常规检测参数而不受先验选择偏倚影响。
五、结论
在这项探索性、生成假说的研究中，研究人员评估了生后6小时测量的19项血清参数对中重度新生儿脑病新生儿院内死亡和长期神经结局的预测性能。研究结果表明，升高的血清磷酸盐水平可能作为新生儿复苏后院内死亡的有价值早期预测因子。血清磷酸盐测定是一项廉价、简单、标准化且质量保证的常规实验室检测，基本不受主观判断影响。虽然它不能替代MRI或aEEG等金标准诊断工具，但在复苏后即刻阶段可能作为有前景的补充生物标志物。未来需要前瞻性研究探讨将血清磷酸盐与其他临床参数整合是否能进一步改善NE婴儿的早期风险分层。
